4세대 실손과 1세대 실손의 보장 비교

48년생인 75세의 저희 아버지의 1세대 실손의료보험을 4세대로 전환한 내용에 대해서 말씀을 드렸습니다. 

클릭 >> 48년생의 1세대 실손보험을 4세대 실손보험으로 전환하기

역시나 많은 분들이 저의 판단이 잘못되었다고 말씀을 하셨습니다. 그런 댓글의 핵심은 4세대 실손의료보험으로 전환을 하면 자기부담금이 높아지는데 나중에 아프면 자기 돈 많이 써야 한다는 것이었습니다.

하지만 스스로 50대가 넘었다고 말씀하시는 많은 분들은 자신들의 실비보험이 갱신이 되면서 많이 올라서 부담스러웠는데, 이렇게 자세히 비교를 해 주니 좋다는 의미의 댓글을 많이 달아주셨습니다.

어차피 1세대 실손보험이 좋다고 생각하는 분들은 4세대로 당분간은 전환하지 않을 것입니다. 

그래서 그런 분들을 위한 글은 적기보다는 갱신이 되면서 실비보험의 보험료가 너무 올라서 걱정인 분들을 위한 글을 적기로 했습니다. 

그래서 오늘의 주요 내용은 1세대 실손의료보험과 4세대 실손의료보험의 보장 내용을 비교하는 것입니다. 

요즘 실손의료보험으로 전환을 하면 안 좋다는 말을 자주 듣는 분들에게 균형 잡힌 의견을 드리기 위해서 노력을 하겠습니다.

기본적으로 전환 전 1세대 실비보험과 전환 후 4세대 실손의료보험의 보험료를 비교하자면 4세대 실손의료보험의 보험료가 저렴합니다. 저의 아버지 실손보험의 경우에는 입원 3,000만 원 한도에 통원 10만 원짜리로 보장이 작았음에도 불구하고 전환 전 보험료는 96,629원이었습니다. 그리고 내년에 갱신이 될 때에는 200,000원이 넘을 것이라고 보험회사에서 답을 들었습니다.

저는 이것저것 다 따져보고 아버지의 1세대 실손보험을 4세대로 전환을 하면서 50,456원으로 낮췄습니다. 그리고 첫 12개월간은 할인을 받아서 25,228원을 냅니다. 자세한 내용은 맨 위의 링크를 참고해 주세요.

우리가 흔히 말하는 1세대 실비보험은 표준화가 되기 전인 2009년 9월 30일 이전 상품을 말합니다. 당시에는 약관이 표준화가 안 되었기 때문에 회사마다 약간의 차이는 있었습니다. 오늘 저의 글을 보고 자신의 1세대 실손보험과 비교를 하고 싶다면, 가입한 상품의 약관을 직접 확인해 보셔서 전환 여부를 판단하셨으면 합니다.

< A보험사 계약전환시 비교안내 확인서를 참고해서 만든 자료 : 2009년 9월 30일 이전 가입한 실비 보험의 보상기준 >

제가 아버지의 실비를 4세대로 전환한 두 번째 이유이기도 한 것이 바로 보상기준입니다.

2009년 9월 30일 이전에 가입한 1세대 실손의료보험의 경우에는 위의 그림처럼 한 질병에 대해서 최초 발병, 사고 일로부터 365일만 보장을 합니다. 물건을 들다가 왼쪽 네 번째 손가락이 다쳤다면, 해당 원인으로 치료를 받을 수 있는 것은 365일입니다. 그 이후에는 실비 처리가 어렵습니다.

다만 질병의 경우에는 180일이 지나면 다시 365일 보장이 생깁니다.

제 고객 중에서 1세대 실비보험을 이용해서 뇌종양 치료를 받는 분이 계셨습니다. 이 분의 경우에는 보장을 못 받는 180일이라는 기간을 매번 확인을 해서 그 날짜를 피해서 병원에 다니셨습니다. 왜냐하면 그 기간에 병원을 가면 실비 처리가 안 되기 때문입니다. 

저희 아버지도 고혈압과 당뇨로 병원을 정기적으로 다니셨는데 실수로 날짜를 잘못 계산해서 보장을 못 받는 180일에 해당하는 날에 병원에 가서 병원비가 좀 나오는 검사를 받으셨다가 보장을 못 받기도 하셨습니다.

70대 중반을 넘어가는 저희 아버지가 앞으로 병원을 정기적으로 다니실 일이 있을 때에 제가 180일 면책기간을 따지면서 다니고 싶지 않았습니다. 

거기다가 상해로 실비 처리를 하면 해당 원인으로는 365일 밖에는 보장을 못 받습니다. 심지어 대표적으로 좋은 특약이라서 꼭 유지하라고 알려진 상해의료비의 경우에는 같은 사고의 경우에는 180일까지 밖에는 보장을 못 받습니다.

< A보험사의 약관 : 21년 7월 1일 이후에 가입한 4세대 실손의료보험의 보상 기준 >

그런데 4세대 실손의료보험의 경우에는 위의 그림처럼 면책기간이 없습니다. 따라서 실손보험이 보장이 되는 기간에는 같은 질병과 사고 원인 등으로 병원을 가도 보상 처리가 가능합니다.

< A 보험사의 계약전환시 비교안내 확인서 >

그 밖에도 1세대에서 해 주던 보상을 4세대 실손의료보험에서 안 해주거나 반대로 1세대 실비보험에서는 보상을 해 주지 않던 것을 4세대 실손의료보험에서 해 주는 경우도 많이 있습니다.

대표적인 것이 한방치료와 치과치료입니다. 1세대 실손보험의 경우에는 질병이 아닌 상해로 치과치료를 받을 경우 보상을 해 주기도 합니다. 한방의 경우에도 입원치료의 경우에는 해 줍니다. 그 밖에 상해의료비 특약에서는 거의 다 해 주기도 합니다. 하지만 표준화 전이기 때문에 회사들마다 보상 내용이 조금씩 다릅니다.

그 밖에 치질 등의 항문 치료는 1세대 실비보험은 전혀 보상을 하지 않습니다. 

4세대 실손의료보험의 경우에는 한방치료, 치과치료, 치질 등 항문질환에 대해서 급여 부분은 자기부담금을 뺀 나머지는 모두 보상합니다. 특히 임플란트도 65세 이상의 경우 2대까지 급여 적용이 됩니다. 또한 치과 치료 중에 급여 처리가 되는 것이 최근에는 많이 늘었습니다. 따라서 이런 경우에는 4세대 실손의료보험에서 실비 처리가 가능합니다.

< A 보험사의 계약전환시 비교안내 확인서 >

정신질환의 경우에도 차이가 좀 있습니다. 치매의 경우에는 모두 다 보상을 하지만 그 이외의 부분에서 차이가 납니다.

위의 그림에서 보다시피 1세대 실손의료보험의 경우에는 치매를 제외한 정신질환은 보상을 하지 않지만 4세대 실손의료보험을 포함한 표준화 이후의 실비보험에서는 보상이 되는 F 코드의 정신질환이 있습니다.

1세대 실손의료보험만 가지고 있는 장점도 있습니다. 예를 들어서 해외에서 진료를 받게 되면 1세대 실손의료보험만 유일하게 40%까지 보장을 해 줍니다. 저 같은 경우에도 예전에 방콕에 놀러 가서 입원을 한 적이 있습니다. 이때 병원비로 나온 70만원 중 40%에 해당하는 30만 원 정도를 받았던 기억이 있습니다.

교통사고의 경우에도 1세대 실손의료보험만 보장이 되는 것이 있습니다. 교통사고가 났을 경우에 과실 비율을 따져서 본인이 직접 내야 하는 병원비가 나왔다면 1세대 실손의료보험은 그중 40%를 보장합니다. 하지만 4세대 실손의료보험의 경우에는 그 중 국민건강보험이 적용된 본인 부담 의료비만 보상을 합니다.

위의 내용들은 흔한 케이스는 아닙니다. 해외여행을 갈 때에 여행자 보험을 가입하면 해외 치료는 보상이 됩니다. 교통사고 또한 흔하지 않습니다.

하지만 이런 부분을 중요하게 생각하는 분들도 계십니다. 따라서 1세대 실손의료보험만의 특징으로 안내를 드립니다.

오늘 글의 핵심은 1세대 실손의료보험이 보장 범위가 넓고, 4세대 실손의료보험으로 바꾸면 보장 범위가 줄어드는 것만은 아니라는 것입니다.

4세대 실손의료보험으로 전환을 하면 보험료가 적어질 수 있습니다. 하지만 병원을 갔을 때 부담을 해야 하는 비용이 늘 수 있습니다. 

반면 4세대 실손의료보험은 자신이 비급여 치료로 100만 원 이상 보상을 받으면 비급여 관련 특약보험료가 늘어납니다. 하지만 1세대 실손의료보험은 보상을 받지 않더라도 갱신 때 보험료가 늘어날 수 있습니다. 하지만 보상을 엄청 많이 받더라도 개인의 보상 금액을 가지고 보험료가 오르는 것은 아니라서 내가 얼마의 보상을 받던 보험료 인상과는 상관이 없습니다.

4세대 실손의료보험은 정신과 치료, 치과, 성병, 비만, 치질 등의 항문질환 그리고 한방 치료 등에 관련해서 급여 부분을 보상해 줍니다. 한방치료와 치과치료에 있어서 정부가 급여 치료를 늘리는 것을 본다면 긍정적인 면입니다. 

반면 1세대 실손의료보험의 경우에는 자동차보험의 미보상 본인부담금이나 해외진료 등에서 4세대 실손의료보험이 전혀 보상을 하지 않거나 일부 보상하는 것들을 해 줍니다.

갱신 때 늘어나는 보험료와 이런 장단점을 따져보고 4세대 실손의료보험으로 전환할지 말지 아니면 지금 할지 나중에 전환할지 등을 결정하시면 됩니다.

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