[보험금/4세대실비]얼마나 자기부담금이 높을까?

구토 동반 장염으로 수액

실비를 4세대로 전환하라는 사람이 저 밖에 없는 것처럼 4세대 실비 전환에 대해서 글만 쓰면 항상 욕을 먹습니다. 각자의 판단이니 저는 바꾸라고 강요를 하지도 않습니다.

다만 4세대 실비로 보험금을 청구한 사례가 있으면 가끔은 공유를 해볼까 합니다.

이번 케이스는 저희 아이들의 경우입니다. 2주 전에 저희 큰 아이가 백화점 식품관에서 뭔가 먹고 나서 장염에 걸린 것 같습니다. 구토를 동반한 설사 등으로 인해서 고생을 좀 많이 했습니다.

저희 가족들은 코로나 백신도 단 한 번도 안 맞을 정도로 뭔가 자기 주장이 강합니다.(그게 옳은 경우도 있고, 틀린 경우도 있을 겁니다.) 어찌 되었든 그래서 아이들을 데리고 응급실을 다닌 적도 없는데, 이번에는 하루에 구토를 몇 번을 하니 안 되겠다 싶어서 밤늦게 수액을 맞추러 응급실에 다녀왔습니다.

< 2025년 3월 4일 오전 1시 정도에 종합병원 응급실에서 수액을 맞고 나온 영수증 >

급여 치료만 받았고 진료비로 68,554원이 나왔습니다. 그리고 병원에서는 4원을 뺀 68,550원을 저희에게 받았습니다. 그리고 보험회사에 청구를 했고 2만 원을 제외한 저희는 48,554원을 받았습니다.

그럼 왜 이렇게 계산이 나왔는지 한번 알아보겠습니다.

< 4세대 실손보험 보험금 지급 기준 >

일단 저희 아니는 뭘 먹고 배탈이 나서 "질병"으로 병원에서 코드를 잡았을 것 같습니다. 그리고 새벽에 응급실에서 수액만 맞고 왔으니 "통원"에 해당이 됩니다. 그리고 영수증을 보면 해당 병원은 "종합병원"으로 구분이 되어있습니다. 그리고 병원비는 모두 "급여"에 해당이 됩니다.

그럼 위의 사진에서 질병+통원+급여를 보면 됩니다.

자기부담금 다시 말해서 보험사에 청구는 했지만 고객인 제가 부담해야 하는 금액은 제가 쓴 병원비의 20%와 최소자기부담금 중 큰 금액입니다. 위의 사진을 보면 최소 자기부담금의 경우에 종합병원은 2만 원입니다.

그럼 계산을 해 보겠습니다.

저에게 청구가 된 "급여 병원비"인 68,554원의 20%는 13,710원입니다. 이 돈은 최소자기부담금인 2만 원 보다 적습니다. 따라서 이번 케이스에서 저는 2만 원을 자기 부담금으로 부담을 해야 합니다. 그래서 보험사는 제가 청구한 68,554원에서 20,000원을 제외한 48,554원을 준 것입니다.

저희 큰 아이는 2013년 10월에 태아보험을 가입하였고 그때 가입된 실비는 월 10,973원이었습니다. 실비보험료로 1년간 131,676원을 내고 있었습니다.

그리고 2022년 6월에 4세대로 전환을 했습니다. 당시 보험료는 월 6,342원이 되었습니다. 연간 보험료 기준으로 55,572원을 줄였습니다.

그리고 보험료가 계속 줄어서 오늘 기준으로는 월보험료가 4,846원입니다. 연간 보험료로는 58,152원입니다.

물론 태아보험 때 실비가 제일 비쌉니다. 그 이후에는 조금씩 줄어들기 때문에 아마 제가 전환을 하기 직전의 2022년 5~6월 보험료도 그렇게 비싸지는 않았을 것 같습니다.

< 4세대 실손보험 할증에 대한 내용 - 비급여 치료비만 기준이 됨 >

참고로 이번 병원비는 모두 급여 치료였기 때문에 매년 보험료 갱신 때 보험료 인상에 아무런 영향을 주지 않습니다.

깊게 알지 못하는 분들은 4세대 실비의 경우에는 보험금을 청구하면 다음 해에 보험료가 엄청 늘어난다고 알고 계십니다. 그건 사실이 아닙니다. 비급여 치료를 했을 때 위의 사진처럼 "비급여 치료비"를 연간 기준으로 얼마나 청구했느냐에 따라서 인상 폭이 달라집니다.

여기서 중요한 것은 비급여 치료로 인한 보험료 인상 또한 "비급여 관련된 특약"의 인상에만 영향을 주는 것이지 절대로 전체 보험료에 영향을 주는 것이 아닙니다.

따라서 비급여 치료를 받지 않았고 따라서 비급여 관련 청구를 하지 않은 저희 아이의 실비의 내년 인상과 관련해서, 이번 병원 치료는 아무런 관련이 없을 것입니다.