JMM 2] 의원경영이란 무엇인가 ?
일본은 우리나라와 아주 유사한 제도적 뿌리가 있으면 우리보다 먼저 제도를 시행했던 경험과 사회적 진화 방향을 가지고 있는 나라입니다. 이런 나라의 의료경영 그것도 1차의료기관의 경영상태를 보다보면 아주 재미있는 포인트들이 보입니다. 물론 한국적인 특수성은 감안하면서 읽어 보셔야 합니다.
Part 01 의원경영이란 무엇인가 ?
의원의 경영은 외적으로 보면 알기 어려운 점이 있습니다. 그 원인은 의원이 원장 개인의 노력으로 유지되어 외부적으로는 잘 알 수 없기 때문일 것입니다. 결과적으로 의원의 실태는 의원 외의 일반인들은 물론 병원에서 근무하는 의사들조차도 잘 모르는 것이 현재의 실상입니다.
일반인들은 개업의들에 대해 좋지 않은 감정을 가지고 있는 것이 대부분입니다. 그것은 물론 매스컴의 편향된 보도에 큰 책임이 있습니다. 일반인들은 신문에 실렸다고 하면 무조건적으로 믿는 경향이 있습니다만, 제2차 대전 중에 보도 등을 재 검증 해보면, 신문이라고 하는 것이 공익을 운운한 상술이라는 것을 어렵지 않게 알 수 있습니다. 따라서 신문은 일반인들을 선동하여 부적절한 언론을 전개하는 경우도 많이 있습니다.
관민 일체의 의원에 대한 왜곡된 시선에도 불구하고 객관적이고 냉정한 눈으로 보면, 일본의 의원이라고 하는 존재는 일본의 의료제도에서 가장 중요한 역할을 하고 있습니다. 그리고 향후 더욱더 중요한역할을 할 것이라 생각됩니다. 왜냐하면 일본의 의료는 국제사회에 있어서, 작은 비용으로 최고의 효과를 내고 있다라고, 높은 평가를 받고 있습니다. 특히 의원은 병원과 비교하여, 적은 비용으로 최선을 다하고 있습니다.
거기에서 지금의 시기, 다시 말해 일본의 경제와 의료제도가 위기에 빠져있는 최악의 시기에서야 말로, 저는 의원에는 일본의 의료의 위기를 구할 수 있는 힘이 있다고 믿고 있습니다. 그러므로 의원경영의 레벨의 향상은 단순히 의원의 개인적인 이익에 그치지 않고, 일반인, 지역, 사회, 나아가서는 국가경쟁력에 있어서 커다란 공헌을 할 수 있다고 생각합니다.
[의원경영의 특수성]
어떠한 산업계에도 특수성은 존재합니다만, 의원경영은 그 중에서도 특수한 세계입니다. 왜냐하면, 세계적으로 쇠락한 사회주의체제에서도 의원경영은 이루어지고 있습니다. 즉, ‘젓가락질 방법’까지 지도를 받는 관료사회주의 체제에서도 의원은 존재합니다.
특히 그 정책의 초점은 ‘조삼모사’처럼 의료기관에 얼마나 적게 비용을 지불하느냐로 모입니다. 그 최대의 이유는 ‘노인문제’에 있다고 해도 과언이 아닙니다. 그렇지만, 냉정하게 생각해보면, 소위 ‘베이비붐 세대’라고 불리는 1940년대 후반부터 수년간 태어난 많은 수의 사람들은, 앞으로 30년 안에 사망할 확률이 높으므로 문제는 해결될 것으로 보입니다.
나라의 역사로 봤을 때, 30년 정도는 긴 시간이 아닙니다. 관료는 노인의 증가를 앞세워 겉보기 좋은 정책을 세우기에 바쁩니다만, 의료업계에 그 실패를 전가하는 것은 배제해야 합니다. 정치가, 관료는 지금이야말로 공적 의료제도를 부흥시켜, 국민을 안심시키고, 그것에 따른 경제의 진흥을 도모해야 합니다.
왜냐하면 지금의 불황, 디플레이션은 병원, 의원에 있어서 접수처에서의 의료비 부담의 증가에 의한 의료제도 질의 하락에 의해 시작되었다고 하기 때문입니다. 의료비 문제는 단순히 관계부처의 기술적인 문제가 아닙니다.
현재는 후생노동성(이하, 후생성)의 정책은 다분히 일반국민들의 관심을 모으게 되어 있습니다. 후생성도 앞으로는 의료산업뿐만 아니라, 광범위하게 일반국민들을 고려하여 정책을 세울 필요가 있습니다. 그리고 그 기초는 올바른 정보를 게시하는 것에서부터 시작된다고 말할 수 있습니다.
자, 이제 의원의 매출을 봅시다. 대부분이 사회보험(관청, 기업중심 보험)과 국민보험(지방자치체가 중심인 보험)으로부터의 수입이 대부분입니다. 그 밖에 지방자치체로부터 위탁된 검진사업과 교의(校医)등의 수입 있습니다만, 미미한 수준입니다. 사회보험의 수입은 접수처에서의 부담금과 지불기금으로부터 송금되는 금액(접수처 부담금을 제한 금액)을 합한 금액입니다. 지불기금에 비교하여, 의료기관은 매월 레세프트라고(역자주; 레세프트; レセプト (독일어 Rezept) ; 의료 수가(酬價) 청구[명세]서.레세프트는 독일어로 처방전이라는 뜻입니다 일본에서는 포괄적으로 진료처방전이나 의무기록을 레세프트라는 독일어를 사용해서 표현합니다.) 불리는 진료명세서를 제공하여, 후일 지불기금에 상당하는 금액을 송금 받게 되어 있습니다.
진료행위는 규정의 점수에 기준하여 계산됩니다. 원칙적으로, 각종진료행위를 합계합니다만, 노인의 진료에 있어서의 정액제도를 선택하는 것도 가능합니다. 후생성은 의료비 절감을 위해 이 제도의 확장을 추진하고 있습니다.
이 ‘동일진료동일가격’이라고 하는 제도는 문제가 있습니다. 이것은 의학부 교수라도, 올해 의사가 된 초보의사라도 동일한 요금을 적용한다는 것이 됩니다. 즉, 이것이 일본의 의료제도가 사회주의적으로 가고 있다고 말하는 이유입니다. 도심의 일류백화점에서도 작은 개인상점에서도 제공되는 것은 동일한 품질이라고 무리하게 용인시키는 것에서 이 제도가 성립됩니다. 물론 일반인은 그렇게 생각하지 않기 때문에 ‘대학병원에서 진료받는 것이 이득이다’라고 생각하고 대학병원으로 환자가 몰리는 것은 당연한 결과입니다.
질이 다르면 값도 다르다는 당연한 이치를 도입하지 않는다면, 어떠한 제도라도 유지하는 것은 어렵습니다. 구 소련이 붕괴된 것도 같은 이치입니다. 결과적으로, 대학병원의 환자가 집중되어, 의원의 환자수는 감소경향을 보이고 있습니다. 최근의 통계에 의하면 수 퍼센트의 의료기관이 총 의료비의 50퍼센트 이상을 청구하고 있는 우리나라의 의료제도의 왜곡된 실태를 명확히 보여주고 있습니다.
일반국민이 봤을 때는, ‘좋고 싼데 뭐가 나쁜가’하고 생각할 수도 있겠습니다만, 이러한 공공 병원은 세금은 내지 않고 적자 보전금, 보조금 등의 수당이 두둑합니다. 결과적으로, 공공 병원인 대학병원은 세금으로 운영되는 것입니다. 그러나 일본경제의 방향, 특히 공적 부분의 거대한 부채를 생각해보면 이러한 상황은 계속되기 어려울 것입니다.
초기 의료비가 압도적으로 저렴한 의원을 활용하여 큰 병원의 외래를 이용하지 않도록 하여 큰 병원은 입원치료에 의한 수입으로 경영되어야 합니다. 또한, 그렇게 하기 위해서는 의원에 대한 공적인 원조가 필요하다고 생각 됩니다.
다음으로 진료가격의 문제를 생각해봅시다. 개별의 진료행위 가격은 경험적으로 책정된 가격으로 다분히 정치적인 가격입니다.
의료비 개정이 수년에 한번 정도 이루어집니다만, 그것을 결정하는 주요한 멤버는 후생성, 건보조합 등의 지불 측의 단체, 의사회 등이 있습니다. 지불 측은 당연히 금액을 깎으려 하기 때문에 업자 측에 있는 의사회의 힘은 약하고, 20년간, 실질적으로 의료비는 큰 폭으로 하락하였으며, 그 결과 선진국에서는 예가 없는 열악한 의료환경이 조성되었습니다. 특히 정신과의 입원환경은 세계적으로도 열악한 수준입니다. 또한 입원비가 싸기 때문에, 병실에 많은 베드를 놓게 됩니다. 베드의 간격도 매우 좁기 때문에 사람이 겨우 지나갈 거리에, 환자들이 누워서 손을 잡을 수 있을 정도입니다. 그 결과 MRSA등, 치명적인 병원 내 감염증이 증가하고 있습니다. ‘정말로 일본에서는 사람의 가치가 싸기 짝이 없구나’라고 병원에 갈 때마다 항상 개탄하고 있습니다.
진료보수에 있어서도 항상 일반국민은 오해를 하고 있다고 생각합니다. ‘하나하나 진료에 대한 공적 가격이 있다고도 할 수 있지만, 하고 싶은 대로 하고 있지 않은가’라고 하는 생각하는 경향이 있습니다. 그러나 그것은 말도 안 되는 이야기 입니다. 우선 한 장, 한 장의 레세프트는 지불기금과 건보조합에 엄중하게 심사를 받고 있습니다. 혹시라도, 어느 병원의 레세프트가 평균점 보다 높다고 한다면 엄중하게 지도를 받습니다. 그러므로, 부자연스러운 레세프트 또는 높은 점수의 레세프트가 나올 수가 없습니다. 또한 의사회 주최에 의한 환자 의무기록의 일제점검 등도 운영되고 있어, 의사회 레벨에서의 자정노력도 진행되고 있습니다. 개업의도 현재의 보험경제의 어려움은 십분 자각하고 있으므로, 합리적인 의료에 최선을 다하고 있습니다.
다음으로 약값의 문제가 있습니다. 긴 세월, 후생성과 매스컴은 약품 가격의 차액이 부당하다는 의료기관을 공격해 왔습니다만, 현재는 약가 자체가 큰 폭으로 하락한 결과 대략 95% 원가로 들여오며, 거기에 소비세가 5%가 추가(2015년 현재 8%, 역자 주)되면, 긴 세월 논의의 대상이 되어왔던 약가의 문제는 없어졌다고 볼 수 있습니다.
의원의 경영자로써, 정말로 개운한 기분입니다. 왜냐하면 약가 문제로 의원의 경영자는 항상 매스컴의 비난을 받아왔기 때문입니다. 약가차액은 좋지 않은 구조입니다만, 귀중한 경영자금이었기 때문에 약가차액의 해소에 의원이 짊어질 희생이 컸다는 것도 부정할 수 없습니다.
향후의 문제점으로, 의원의 조제료와 처방료가 저렴하여, 의약분업제도에 있어서의 조제약국의 조제료와 큰 차이가 있어, 시정이 필요합니다. (일본은 선택분업을 채택하고 있어서 지역 약사회와 의사회가 같이 의약분업을 하는 지역과 그러하지 않은 지역으로 나누어져 있습니다. 편집주)
저자 緒方 龍 (Okada Ryu) 시키 뉴타운 내과 클리닉 원장
# 연쇄살충마 생각
의사들은 의료업을 의과대학에서 공부하고 의사면허증 또는 전문의 자격증을 따고 대학교수나 페이닥터로 가거나 개원의의 길로 나아가게 됩니다.
대학교수나 페이닥터의 경우에도 물론 병원의 수익에 대해서 압박을 받지만 일단 환자를 잘 보는게 우선이겠지요 하지만 1차의료기관을 개원한 의사의 경우는 환를 잘 보는 것도 중요하지만 그와 못지 않게 중요한 것은 그 환자를 살리는 병원이라는 시스템도 잘 살려야만 그 후에 할 수 있는 내 환자를 잘 돌보는 병원을 유지할 수 있습니다.
하지만 안타깝게도 많은 의사들이 의과대학이나 트레이닝 기간동안 병원을 잘 유지하는 의료 경영의 대한 것은 거의 배우지 못하고 사회에 나오게 됩니다. 그 결과 의료의 실력이 뛰어난 의사도 개업을 한후에 환자를 잘 보는데도 불구하고 그 병원이 살아나지 못하는 그런 경험을 하게 됩니다.
그래서 필요한 것이 의원 경영학이지요…
우리나라의 보건 정책의 원본이라고 할 수 있는 경우에는 우리보다 훨씬 지금 우리가 격고 있는 문제를 가지게 되었고 의원경영학이라는 학문 아닌 학문이 한국 보다 앞서 있는 것이 현실입니다…
일본 신주쿠 키쿠쿠니야 서점에 가보면 책장 서고 3개가 의료경영학에 관련된 책으로 차 있는 것을 볼 수 있습니다.
