JMM12] 초/재진료와 의학관리료가 매상총이익

초/재진료와 의학관리료가 매상총이익(粗利, 조리)의 5할(50%)

❚1차의료기관의 이익 구성 요소

1차의료기관의 매출과 이익에 대해서는, 그 구성 요소와 환자당 단가를 아는 것이 경영상의 중요한 기준이 됩니다.

우선, 매출의 구성 요소를 봅시다. 외래(입원제외)에 있어 진료 보수 중 가장 큰 것은 “초/재진료”로 전체의 22%, 그 다음은 “투약료”로 21%, 3번째가 “검사료”로 15%를 차지하고 있습니다. (P11.)

그러나 이익의 구성요소는 위와 동일하지 않습니다, “투약료”는 거의 80%가 원가로 매출 총이익(매출에서 원가를 빼고 남은 것, 粗利) 은 20%정도 밖에 되지 않습니다. “검사료”도 혈액 검사 등을 위탁하면 50%정도 원가가 들게 됩니다.

이러한 원가율에 기초하여 간편하게 매출 총이익을 계산 한 것이, 그림 우측의 원그래프 입니다. 이 구성 요소를 보면” 초/재진료”의 비율은 30%까지지 오르고, “의학관리료”가 18로 이 2가지가 약 반을 차지합니다. 그 위에 처치 11%, 검사 10%, 재택 9%로 이어져서 매출의 2위였던 “투약료”는 6%까지 떨어지고 맙니다.

결국, 1차의료기관의 이익의 반은 “초/재진료”와 “의학관리료”에서 만들어진 것입니다.

❚ 질환 별 진료보수(診療報酬)의 단가(單價) 구성

이어서, 구체적인 질환으로 보면서 생각해봅시다. 내과의 전형적인 질환에서 진료보수를 쌓아 올린 단가구성의 예를 나타내었습니다. (P11.)

급성 기관지염은 진단료에 검사료를 더해서 766점(7660엔)가 됩니다만, 상기도염에는 일반적으로는 검사를 하지 않기 때문에 339점(3990엔)에 머무릅니다. 만성위염에는 초진보다 재진환자가 많아서, 초/재진료는 떨어지나 특정질환요양관리료(特定疾患療養管理料)가 산정(算定)되어 452점(4520엔)이 됩니다. 당뇨병에 대해서는, 치료 내용에 의해 크게 2가지 방식의 산정 방법이 있습니다. 특정질환 요양관리료에 더해 검사(檢査)를 매상고로 쌓아 올린 경우와, 검사와 처방료가 포괄(包括)된 생활습관관리료(生活習慣管理料)로 산정(算定)하는 경우입니다. 어느 경우도 1000점(10,000만엔) 근처 단가가 됩니다.

이와 같이 구체적인 질환을 보면, 각각의 매출 구성이 크게 달라 특별한 검사와 지도를 필요로 하지 않는 상기도 감염은 단가가 싸고, 당뇨병에는 의학 관리와 검사에 의해 단가가 높게 되는 경향이 있다는 것을 알 수 있습니다.

30% ; 1차의료기관의 외래에 있어서 총이익의30%는 초/재진료 이것에 의학관리료를 합치면 48%가

❚진료 과목별로 보는 환자당 단가.

이러한 경향은 진료 과목별의 단가에도 반영되어 있습니다. 표(P 13.)는 지불기금(支拂基金 우리나라 의료보험 공단)이 제공한 통계 데이터로, 기금이 지불한 외래 환자의 1인당 단가를 산출(算出)한 것입니다. 여기에서도 진료과목별 차이가 명확하게 나타나 있습니다.

검사와 처방이 많은 산부인과가 가장 많은 7,020엔, 다음은 내과 6,950엔, 외과 6,420엔 순으로 되어있습니다. 진료 단가가 낮은 것은 처방과 검사 중에 산정(算定)가능한 항목이 적고 단가가 비교적 낮은 피부과 3,820엔, 이비인후과 4,030엔, 정형외과 4160엔, 소아과 4810엔 순(順)입니다.

단가가 가장 높은 산부인과와 가장 낮은 피부과는 실제로 2배 가까운 차가 있는 것을 알 수 있습니다. 이런 진료과목별 단가의 차이는 의료기관의 경영 방침(方針)를 결정하기 위한 중요한 요소입니다. 단가에 2배 차이가 있다면, 같은 매출이라도 2배의 환자수가 필요하게 됩니다

이렇게 본다면, 외래 중심의 1차의료기관으로 전체에 영향을 미치는 진료 보수는 초/재진료로 개별질환으로는 검사와 환자 교육(지도;指導)의 유무가 단가(單價)에 영향을 미칩니다.

그리고 단가가 다르다면 경영 방침도 다릅니다. 정형외과와 피부과, 이비인후과와 같은 환자를 많이 보지 않으면 안 되는 진료과가 있는 한편, 산부인과와 내과의 특정 영역한 영역에는 환자 한 명 한 명에게 시간을 들여서 검사와 환자 교육을 하는 것이 필요합니다.

Curating & commentary in Korea

우리나라의 경우에는 2017년의 경우의 수익은 아래 도표와 같이 결정되었습니다. 잘 아시는 것 처럼 건정심이라는 제도하에서 의료기관의 1년 수익이 결정이 되는 구조로 되어 있는 의료제도를 가지고 있습니다. 그리고 그 수익구조의 아주 중요한 점인 진찰료는 초진과 재진이라는 기준과 일반과 야간 공휴일이라는 변수만을 가지고 있는 아주 간단한 의료 급여 제도를 가지고 있습니다.

그러나 다른 나라의 경우를 보면

진료시간이나 진료양에 따라서 그 진료비의 차등을 두고 지불하는 경우도 많이 있습니다.

아참 아래와 같은 의료기관 업종별 차이도 있군요

이런 차이를 의료기관의 수익을 늘려주려고 (의료원가의 70%밖에 보존하여 주지 않는 의료 보험체계하에서) 하지 않고 업종별 과목별 변화만으로 생색을 내고 국민들에게 의사들 밥그릇싸움으로 보이게 하는 그러한 의료수가 결정체계는 매우 불합리 하다고 봅니다. 건정심이나 의료보험 공단에서는 의료기관들이 투명한 수입을 공개하지 않아서 그러하다는 이유를 대는데 보험자 단체가 주장하는 것이 맞다면 우리나라 국세청은 전부 직무유기중이라고 볼 수 있는 것이 아닌지 하는 생각을 해봅니다.

한국의 경증환자의 내원일당 진료비 추이는 아래와 같습니다. 2016년 1월에 발표된 2015년도 자료에 의하면

즉 1차의료기관의 경증환자의 내원일당 진료비는 15622원이라는 통계를 찾아 볼 수 있습니다. 이러한 통계를 보면 동네의원에서 볼 수 있는 환자의 경우 대학병원급에서 진료를 하게 되면 진료비가 3-4배 이상 차이가 나는 것을 볼 수있습니다. 우리나라의 빅5 종합병원이 환자의 많은 부분을 점유하고 있는 현실에 비추어보면 의료전달체계의 제대로된 확립이 매우 중요하고 수가 개선 작업을 다시 하지 않으면 앞으로 왜곡된 의료 현실에서 나타나는 여러가지 문제점들이 사회문제화 될 것이라는 것을 예상해 볼 수 있을 것입니다.

원가전략과 수익비율 등도 포스팅해야하는데.. 쩝..다음 기회에..

원글과 동일한 논리를 빌려 우리나라의 사정을 살펴보도록 하겠습니다.

윗 글에 제시된 예를 바탕으로 우리나라 현재(2017년 기준) 상황을 확인해 보겠습니다.

예1)
급성 상/하기도 감염
초진료: 14,860원, 명세서 발생 체제등의 가산(비급여),
검사료: 생화학 검사료 31,372원,
말초 혈액 검사료(경피적 혈액 산소 포화도 측정) 6,310원,
혈액 채취료 없음
판단료: 혈액학 검사 판단료 없음
생화학 검사 판단료 없음
처방료: 없음
총 진료비: 52,542원

예2)
상기도염
초진료: 14,860원, 명세서 발생 체제등의 가산(비급여),
처방료: 없음
총 진료비: 14,860원

예3)
만성위염
재진료: 10,620원, 외래 관리 가산 없음,명세서 발생 체제등의 가산(비급여)
지도료:특정 질병 요양 관리료(없음: 만성 질환 관리 대상이 아님)
처방료: 처방전료 없으며, 투약 개수에 따른 차등이 존재하지 않음
특정 질환 처방 관리료 가산(장기): 없음
총 진료비:10,620원

예4)
2형 당뇨
진찰료: 재진료 10,620원,외래 관리 가산（만성질환 관리료) 1,910원, 명세서 발생 체제등의 가산(비급여)
검사료: 요중 일반 물질 정성 반정량 검사 3,905원, 생화학 검사료 31,372원, 당화혈색소 검사 8,180원, 말초 혈액 검사 없음, 혈액 채취료 없음, 심전도 5,440원
판단료: 혈액학 검사 판단료 없음
생화학 검사 판단료 없음
처방료: 처방전료 없음, 특정 질병 처방 관리 가산 없음
총 진료비: 61,427원

예5)
1형 당뇨
진찰료: 재진료 10,620원,외래 관리 가산（만성질환 관리료) 1,910원, 명세서 발생 체제등의 가산(비급여)
지도료: 생활 습관병 관리료 없음
총 진료비: 12,530원

1차 의료 기관의 이익 구성 요소

우리나라의 1차 의료 기관의 매출 구성 요소에 있어서 진료 보수 중 가장 큰 것은 초/재진료로 질환에 따라 17%~100%로 나타 납니다. 우리나라는 일본과 달리 특정 질환에 대한 관리 가산이나, 처방 가산이 존재하지 않고 오직 의사 진찰료에 포함되어 있기 때문에 이런 특성이 나타난다고 생각됩니다. 질환의 경중이나 난이도에 관계없는 동일한 기준에 따른 초, 재진료를 산정하기 때문에 이런 결과가 나타나며, 의사 행위별 근거 분류가 명확하지 않습니다.

또한 검사료 또한 특정 항목에 따라서는 일본보다 크게는 3.３배까지 높게 관찰됩니다. 이는 의사 경영자 입장으로 볼 때 검사 행위에 보다 집중할 수 밖에 없는 현실로 강요받을 수 밖에 없습니다. 그러나 위 글의 논리대로 검사등의 위탁으로 인해 50%정도의 원가를 감안한다면 이는 이익률 저하로 나타날 수 밖에 없는 현실입니다.

결국 우리나라는 1차 의료기관 수익 모델은 일본과 달리 초/재진료와 검사료에 의존 할 수 밖에 없는 구조이며, 초/재진료가 고정되어 있다 보니 검사를 많이 할 개연성이 충분히 높다고 생각할 수 밖에 없습니다.

원글에서는 1차 의료기관 진료 매출 확대를 위해 시간을 들여 검사와 환자 교육을 강조하였으나. 우리나라의 경우는 단위 시간당 환자 진료와 많은 양의 검사가 현실적인 대안임을 부인할 수 없는 상황입니다.