맥페란 사건에 관한 글
2024년 6월 30일 얼룩소에 올린 글
● 멕페란 사건의 배경: 의료제도의 구조적 모순
어려서부터 듣고 자라온 말이었기에 철썩같이 믿어온 말이 있습니다. 한국의 의료보험 제도는 정말 훌륭하다. 전 세계 사람들이 다 부러워할 만한 제도다. 어려서부터 모두들 그렇게 이야기를 해왔기에 그것이 당연히 맞는 말이라고만 생각해왔습니다.
대학원 시절 가장 친했던 동기 형이 의사였습니다. 그 형은 대한민국의 의료의 수가 제도가 결국에는 의사들이 비급여 항목 개발을 유도하게 하는 등의 부작용도 있다고 말했습니다. 이야기를 들어보니 의사들 입장에서는 그럴만한 유인도 많구나 하는 생각이 들었습니다. 그래도 환자 입장에서는 저렴하게 병원을 이용할 수 있으니 허점이 있는 좋은 제도라고 생각했습니다.
총선 국면에서 한국정치에 관해서 얼룩소에 글을 쓰다가, 의료담화문을 듣고 충격에 빠졌습니다. 한 나라의 정치지도자가 어떻게 일을 이렇게 처리할 수가 있지?... 모두 힘들어하는 상황인데 왜 이렇게 뻔뻔하게 자신의 결정이 타당함을 설명하는 데 오랜 시간을 들이고 있는 것일까?... 곧바로 비판문 작성을 준비했습니다. 비판문 작성을 준비하면서 한국의 의료제도 자체가 구조적 모순 속에서 계속 외형만 그럴싸하게 유지되고 있는 것임을 깨달았습니다.
가장 핵심이 되는 모순은 검사만능주의에 빠진 의료와 진찰료 수가만으로 유지되기 어려운 병원 시스템입니다. 한국의 의료시스템은 혼합 진료 모델입니다. 의료시스템을 만들 당시 정부는 돈이 없는 상황이었습니다. 그래서 공공의료 시스템을 만들면서 병원과 의사를 전부 공중보건 시스템에 봉사하도록 했습니다. 그렇게 되면 의사들에게는 당연히 불만이 생길 수밖에 없습니다. 그래서 이를 위해 수익을 창출할 수 있는 창구를 만들어주었습니다. 첫째는 비급여 항목입니다. 감기에 비타민D와 같이 부수적인 치료를 할 수 있게 허용해줌으로써 수익을 창출할 수 있게 해주었습니다. 행위별 수가제를 통해 의사가 하는 행위 하나하나를 모두 다 수익으로 만들 수 있게 해주었고, 여러번 방문하면 여러번 수익을 낼 수 있게 해주었습니다.
그것은 나라 살림이 어렵던 시절 나쁘지 않은 제도였습니다. 의료의 문턱을 낮춘 당시는 주변의 위생 상태가 좋지 않고, 사람들의 소득 수준도 낮았던 시기였습니다. 그래서 병원에 방문할 수 있는 문턱 자체를 낮춘 일은 나쁘지 않은 선택이었습니다. 그러나 위생상태도 좋아지고 사람들의 소득 수준도 높아진 지금은 오히려 좋은 시스템이라고 보긴 어렵게 되었습니다.
일단 병원은 의사와 환자가 대화하기 전부터 검사를 시킵니다. 그리고 하나라도 문제가 되는 지표가 있으면 주기적으로 방문하도록 합니다. 그리고 더 수익성이 높은 검사를 위해서 고가의 장비를 들여옵니다. 그리고 검사를 통해 수익을 벌어들입니다. 검사를 통해 돈을 더 많이 벌기 위해서는 꼭 필요하지 않은 검사도 급여항목이 되도록 하는 게 좋습니다.
그렇기에 각각의 학회나 진단 과들은 자신의 질병을 국가에서 책임지는 게 중요하다고 홍보합니다. 그러면 시술에 관련한 각각의 수가들은 올라갑니다. 하지만 대한민국 의료 현장에 투입될 수 있는 돈은 한정되어 있습니다. 그 결과, 시술에 관한 수가들이 너무 많이 올라서 기본에 해당하는 수가인 진찰료 수가는 오르지가 않습니다.
물가는 계속 오르는데, 진찰료의 상승분은 적습니다. 진찰료 수가는 인플레에 비하여 굉장히 적게 오릅니다. 1980년에는 초진 진찰료 한 번으로 짜장면 5그릇을 먹을 수 있었다면(초진 진찰료 1850원/짜장면 350원), 올해 초진 진찰료는 17,000원으로 저렴한 가게를 찾으면 짜장면 두 그릇을 겨우 먹을 수 있는 정도입니다. 1980년대에는 짜장면이 졸업식 날 먹는 메뉴일 정도로 고급 메뉴였음을 감안한다면, 진찰료 수가가 물가에 대비해 얼마나 적게 올랐는지를 알 수 있습니다.
그것의 결과는 우리 모두가 아는 일입니다. 의사가 의사로써 환자를 만나 진찰을 하는 데 들어가는 비용은 저비용으로 굳어지고, 진찰만으로 많은 일을 하는 과는 점점 더 외면받게 됩니다. 그러니 돈을 많이 들여서 기계를 많이 살 수 있는 병원이 유리해지고, 그리고 그러한 기계를 많이 요구할 수 있는 과가 돈을 많이 벌 수 있는 과가 됩니다. 그리고 인력으로 많은 걸 해결하는 바이탈 과의 경우는 계속 경쟁력이 낮아집니다. 그리고 기계를 적게 사들인 지방병원은 조금씩 위기가 옵니다. 의료 제도의 모순이 의료 체계의 위기로까지 이어진 것입니다.
그러면 그것이 그냥 의사들만의 일인가 하면 그것도 아닙니다. 진찰료 수가가 낮으니 우리가 환자로써 누리는 의료에도 쉬링크플레이션이 생겨버렸습니다. 초코파이 가격은 그대로 유지해야 하니, 물가상승에 대한 대응으로 초코파이를 작게 만들어버리듯이, 의료 영역에서도 의료의 본질적 요소에 대한 축소가 일어났습니다. 당연하다는 듯이 환자를 진찰하는 비용이 저비용으로 유지되어버리니, 환자 진찰에 쓰는 시간을 줄여버리는 것입니다. ‘3분 진료’라는 말이 나옵니다. 그리고 검사실 여기저기를 돌아다니도록 환자에게 종합병원 뺑뺑이를 시키는 것입니다.
낮은 문턱으로 인해 꼭 필요한 사람만 받아야 하는 종합병원에도 병원의 운영을 위해 최대한 많은 환자들을 자주자주 오도록 해야 합니다. 사람들이 넘쳐납니다. 최대한 빨리 사람들을 만나도록 다음 약속까지 자주자주 잡습니다. 저는 서울대병원에서 팔에 철심을 박는 수술을 받았습니다. 지난달에 수술 1년 차가 되어 한 번 검진하러 갔습니다. MRI를 찍었습니다. 거기까지는 의사가 보기에 필요하다고 생각한다면 종합병원에 갈만한 일이라고 생각합니다. 그러나 나오면서 다시 한번 예약을 잡더군요. 1년 후에 엑스레이를 찍으러 오랍니다. 엑스레이를 찍고 그것을 확인하는 일을 주요대학병원의 전문의가 해야 하는 일인지는 의문입니다. 그러나 이처럼 의료제도의 구조적 모순으로 인하여 상급종합병원에 항상 사람이 가득해야 하는 의료 체제가 만들어진 것입니다.
● 멕페란 판결의 본질: 구조적 모순이 의료에서 본질적으로 필요한 부분을 없앤 것에 대한 댓가
멕페란 판결의 본질은 의사가 “어디 불편한 데 있으세요?”라는 질문이 과거의 병력을 청취하기 위한 질문으로 보지 않았다는 것입니다. 그러나 이에 대해서 의사들은 어떻게 과거 병력을 모두 체크하냐는 이야기를 합니다. 의료 현장에서 모든 것을 체크할 수 있는 시간이 많지 않다는 인식이 아무래도 반발의 원인으로 보입니다.
그러나 법률적 쟁점은 모든 것을 확인하라는 것이 아니라, “다른 질병이나 먹는 약 없으세요?”라고 말해야지, “어디 불편한 데 있으세요?”라는 말은 부주의한 행동이었다는 것입니다. 그러나 의사들은 그와 같은 판결은 부당하다고 이야기를 합니다. 본인들은 수없이 많은 환자들을 봐야하며, 과거의 병력을 모두 체크하기 어렵다는 것입니다. 앞서 말한 친한 대학원 동기인 형이 의사인 관계로 의사들이 얼마나 바쁜 삶을 사는지 압니다. 그렇기에 그런 불만이 이해가 가지 않는 것은 아닙니다. 의사들은 수없이 많은 외래환자의 진찰을 보는 것만으로도 진이 빠지고, 어떤 질문을 해야 하는지에 대해 생각하기도 힘든 상황에 놓입니다. 그렇기에 멕페란 판결에 대해 불합리하다고 말하는 그 감정 자체는 이해가 갑니다. 그러나 해당 판결을 법률가의 관점에서 접근할 때 하는 말이 모두 이해가 갑니다. 해당 판결은 전혀 잘못된 것이 아닙니다.
의료를 망친다는 비판을 들을 것은 법원이 아닙니다. 법원은 ‘3분 진료’라는 환경을 충분히 고려했다고 말합니다. 애초에 진찰을 위한 시간을 오랜 시간을 배정하는 것에 불이익을 되도록 제도를 유지하고 있는 보건복지부, 그리고 그런 시스템에 영합하여 최대한 많은 환자를 만나는 상급종합병원 시스템을 만들어낸 병원의 경영진들이 의료를 망친 주범이라고 비판을 들어야 할 것입니다.
● 의사와 환자는 멕페란 판결의 피해자이기만 할까?
의사와 환자는 과연 멕페란 판결의 피해자일까요? 의사 입장에서는 병원이 최대한 많은 환자들을 만나도록 하는, 정신을 차리기가 어려운 상황에서 질문이 잘못되었다는 이유로 사법적 처리를 받아야 한다는 상황에 놓이게 됩니다. 그러므로 의사의 입장에서는 멕페란 판결에 대해 자신이 법원의 무책임한 판결의 피해자가 된 것처럼 느껴지기도 할 것입니다.
그러나 의사들이 확실히 해야 할 것은, 자신들이 병원 시스템에 의하여 움직이게 되는 객체적 입장으로만 있는 것이 아니라는 점입니다. 의사 개개인은 병원의 시스템과 계약을 맺은 주체입니다. 따라서 ‘3분 진료’와 수없이 많은 환자들을 만나는 상황에 대해 어느 정도 인지를 한 상태에서 의사들은 병원, 그리고 병원 자체를 뒷받침하는 보건의료체제와 계약을 맺었다고 봐야 합니다. 그러므로 의사들은 실수를 유발할 수밖에 없게 만드는 구조 속에서 어쩌다가 내린 부주의한 처방에 의해 사법적 처벌을 받게 되는 객체적 입장만은 아닙니다. 자신이 받은 노동의 계약 조건 속에서 환자의 건강에 심각한 피해를 입힐 수 있도록 자신을 내몰아야만 해서, 환자에게 피해가 갈 수 있음을 알고 그것을 감수하고도 계약을 맺었고, 결과적으로는 환자의 생명을 잃게 만든 주체적 입장이기도 합니다.
그리고 의사 직능 단체가 지금의 보건의료 시스템을 만드는 일에서 아무런 입장 반영을 하지 못해 온 것도 아닙니다. 류창욱 박사의 <보건의료의 정치학>이라는 책은 각각의 보건의료전문직의 직능단체들이 해당 전문직 출신 국회의원을 통하여 보건의료제도를 만드는 데에 어떤 역할을 해왔는지를 보여주고 있습니다. 제헌 국회부터 22대 국회에 이르기까지, 의사 출신 국회의원들은 자신들의 입장에서 현재 의료 제도가 어떤 문제가 있는지를 충실히 말해왔습니다.
최근에 이슈가 되었던 의료 파행 관련 청문회를 처음부터 끝까지 보면, 의사 출신인 국회의원 한지아 씨, 그리고 이주영 씨 등은 각자가 정부의 정책에 관한 입장은 다르더라도, 의사의 입장에서 지금 정부가 추진 중인 정책이 어떻게 보이는지를 충실히 말해줍니다. 그러나 해당 청문회에서 ‘3분 진료’가 생겨나는 구조적 모순이나 이에 관한 해결방안은 말한 바는 없습니다. 의협의 회장은 경이로운 수준이었던 대한민국 의료가 정부의 정책으로 인해 이미 망해버렸다고 말하기 바쁩니다. 그 전부터 이미 심각한 구조적 모순으로 인해 많은 사람들이 고통받고 있었는데도 불구하고 말이죠.
결국 의사들은 이 문제로 인하여 멕페란 처방 자체를 적게 하는 방향으로 문제를 해결하려 합니다. 그리고 이로 인한 피해는 일반 시민들이 환자로서 겪게 될 것입니다. 리스크 회피를 위한 처방에 대한 보수적 접근. 따라서 멕페란 판결으로 일반 시민은 불이익을 얻을 수 있습니다. 그러나 그 부분에 대해 일반 시민들 또한 피해자이기만 한 것은 아닙니다. 왜냐하면 일반시민 또한 의료 현장의 구조적 모순이 눈에 보일 수 있을 정도로 심각한 문제임에도 불구하고 이것이 문제라고 생각한 적은 별로 없습니다. 그저 의료 접근성이 높아서 한국의 의료 시스템은 완벽하다고 말해오고 그렇다고 믿어왔었죠. 그리고 구조적 모순 자체를 개선할 것을 한 번도 정부에 요구해본 적은 없습니다. 그러므로 일반 시민들도 단순히 판결의 피해자로 보기는 어렵습니다.
● 애꿎은 법원 탓은 그만하자
애꿎은 법원 탓은 그만합시다. 법원은 법리적으로 최대한 맞게 판결하기 위해 노력했습니다. 그러므로 자신들이 피해를 입을 수도 있는 상황을 만들어냈다고 법원을 비난해서는 안 됩니다. 법원은 법리에 따라서 처벌 받을 사람을 처벌하는 기관일 뿐입니다.
이 모든 것은 우리가 의료 제도의 구조적 모순에 대하여 큰 관심 없이 의료 현장 내에서 내가 누릴 수 있는 것의 몫을 가장 크게 하기 위해서는 무엇이 필요한지만을 찾아서입니다. 그로 인해 정치적으로 해결해야 할 상황을 정치적으로 해결하지 못하고, 상호간에 불신과 대립만 계속하는 구조를 만들어냈습니다. 우리 모두 피해를 받은 행위자일 뿐, 이 판결에서 부당한 피해자는 없습니다.