MSO 수수료 설정시 매출 연동 방식(정률계약) 논란
정률계약의 허용 가능성과 그 한계에 대해 알아봅니다
MSO(병원경영지원회사) 또는 이른바 네트워크 의료기관 계약에서 매출액의 일정 비율(소위 "정률 수수료")을 수수료로 지급하는 방식의 적정성은 오랜 시간 논란이 되어 왔습니다. 이는 병원의 운영성과를 비의료인이나 제3자와 공유하는 형태로, 자칫하면 해당 의료기관이 “사무장병원”(비의료인의 불법개설 의료기관)으로 간주될 수 있기 때문입니다. 또한 이러한 구조는 의료인 1인 1개소 개설 원칙(복수 의료기관 개설 금지)을 우회하거나 위반하는 사례와도 밀접하게 관련되어 있습니다. 실제로 2010년대 이후 이러한 정률제 MSO 계약을 통한 의료기관 운영이 법원에서 여러 차례 다투어졌고, 사무장병원 판단 기준 및 1인 1개소 원칙 위반(복수개설) 여부가 쟁점이 된 판례들이 등장하였습니다.
주요 관련 법령 요약
(1) 의료기관 개설자격 제한(비의료인의 개설 금지): 의료법은 원칙적으로 의료인이 아닌 자는 의료기관을 개설·운영할 수 없도록 규정하고 있습니다(의료법 제33조 제2항). 비의료인이 자본을 투자하여 시설을 마련하고 유자격 의료인을 고용한 뒤 그 명의로 의료기관을 개설·운영하는 것은 형식상 의료인이 개설한 것처럼 가장되었을 뿐 실질적으로는 비의료인 개설에 해당하여 위법입니다. 즉 “비의료인이 의료기관의 시설·인력 관리, 자금 조달, 운영성과 귀속 등을 주도적으로 처리하였다면” 그 의료기관은 의료법상 무자격자의 불법 개설로 판단됩니다. 이러한 위반 의료기관을 흔히 “사무장병원”이라고 부르며, 의료법은 물론 국민건강보험법상 부당이득 징수 및 형사처벌(의료법 위반, 사기죄 등) 대상이 됩니다.
(2) 의료인 1인 1개소 원칙(복수개설 금지): 의료법 제33조 제8항은 “의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다”고 명시하여 한 의료인이 한 곳의 의료기관만 개설·운영하도록 제한합니다. 이 규정은 2012년부터 강화되어 이른바 “1인1개소법”으로 불리며, 의료인의 네트워크 형태 복수 의료기관 개설을 금지하고 있습니다. 2019년 헌법재판소는 해당 조항에 대해 합헌 결정을 내려, 의료인의 복수개설 금지가 직업의 자유를 침해하지 않고 의료질서 확립을 위한 정당한 입법이라는 판단을 내렸습니다. 의료인이 둘 이상의 의료기관을 운영하는 경우 행정적으로 개설허가 취소 및 요양급여 비용 환수처분 대상이 되며, 형사상 의료법 위반으로 처벌될 수 있습니다. 특히 의료인이 본인의 병원경영지원회사(MSO)를 통해 여러 개 의료기관을 사실상 운영하거나, 다른 의료인의 명의를 빌려 개설하는 경우 1인1개소법 위반과 명의대여 금지 위반(의료법 제4조 제2항)이 함께 문제 됩니다.
(3) 환자 유인·알선 금지 조항: 의료법은 “누구든지 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하거나 이를 사주하여서는 아니 된다”고 명문화하고 있습니다(제27조 제3항 본문). 대법원은 여기서 ▲‘소개·알선’은 특정 의료인·의료기관과 환자 간의 치료위임계약 체결을 중개·편의 제공하는 행위, ▲‘유인’은 기망·유혹 수단으로 환자에게 특정 의료기관 이용을 유도하는 행위로 정의하면서, 행위주체·방법을 불문해 실질로 판단해야 한다고 판시하고 있습니다.
왜 정률 계약이 문제가 되는가
대법원 2011.10.27. 선고 2009도2629 판결은 비의료인의 의료기관 개설에 관한 대표적인 판례로, 비의료인이 의료인의 명의를 이용해 병원을 실질 운영한 경우 의료법 위반으로 본 사례입니다. 대법원은 이 판결에서 사무장병원 해당 여부는 “비의료인이 의료기관 시설·인력의 충원관리, 개설 신고, 의료 업무, 자금 조달, 운영성과 귀속 등을 주도적으로 처리했는지”를 종합적으로 판단해야 한다고 제시하였습니다. 예컨대 비의료인이 병원 개설에 필요한 자금을 투자하고 의료인을 고용하여 형식상 그 의료인 명의로 개설한 경우, 이는 “형식적으로만 적법한 개설로 가장된 것일 뿐 실질적으로 비의료인이 개설한 경우”에 해당하여 의료법 제33조 제2항 위반으로 유죄인 것입니다. 이 논리는 1인1개소의 원칙에도 그대로 적용됩니다.
문제는 "운영성과의 귀속"입니다. 판례가 밝히듯 의료기관 운영성과의 귀속(누가 이익을 가져가는가)은 사무장병원 판단 기준의 중요 요소입니다. 정률계약에 대한 회의론자들은, 의료인의 개인사업장에 불과해야 할 의료기관에서 외부 MSO가 매출에 연동된 이익을 취득한다면, 이는 곧 비의료인이 의료기관 운영의 성과를 공유하는 것이므로 사무장병원의 전형적 특징이라고 지적합니다. 예컨대 OO치과 사건에서 본사 MSO가 각 지점 매출의 상당 부분을 회수하고 명의원장들에게 일정 급여만 배분한 정황은, 사실상 MSO가 병원의 운영이익을 향유한 것으로 해석되어 의료법 위반 증거가 되었습니다. 반면 정액(定額) 수수료 등 고정된 대가 지급 방식은 MSO가 제공한 용역의 대가를 받는 형태로 볼 여지가 있어, 곧바로 운영성과의 귀속을 비의료인이 취한 것이라 단정하기는 어렵습니다.
정률 수수료 MSO(병원경영지원회사) 계약은 의료법 제27조 제3항(환자유인·알선 금지)과도 긴밀히 얽혀 있습니다. 동조항은 “누구든지 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하거나 이를 사주하여서는 아니 된다”고 규정합니다. 행위주체가 ‘누구든지’로 열거돼 있어 의료기관·의료인뿐 아니라 광고대행사, 플랫폼, MSO까지 폭넓게 포섭됩니다. 그 중에서도 광고·마케팅을 주로 하는 계약에서 주로 논란이 됩니다.
광고·마케팅 계약에 있어서 정률제 방식은 환자 진료비 총액에 곧장 비례해 MSO가 수익을 가져가도록 설계되므로, MSO의 최종 이익이 “환자 수 × 1인당 진료비”로 결정된다는 지적이 있습니다. 법원은 “매출 중 15~20 %를 광고비 명목으로 지급받은 경우, 명칭이 광고비라도 실질은 소개·알선 수수료”라고 판시하며 유죄를 선고한 바 있습니다(대법원 2020. 11. 12. 선고 2019도14089; 뒤에서 설명하겠지만, 이 판레로 인해 모든 정률 계약이 위법하다고 해석해서는 안됩니다.)
정률 계약이 항상 위법한가 - 절대 그렇지 않습니다.
위와 같은 위험성에도 불구하고, 정률 계약은 의료계에서 널리 사용되고 있습니다.
먼저, 네트워크 의료기관의 정률 수수료와 관련해서는 서울중앙지방법원 2020. 6. 11.선고, 2019가합552075 판결 등을 참고해볼 수 있습니다. 이 판결에서 서울중앙지방법원은, "수익금을 분배받는 구조라면 수익금에 대한 일정한 비율을 지급받는 것이 일반적인데, 매출액에 대한 일정한 비율을 지급받기로 하며, 설령 이 사건 병원의 지출 이 매출을 초과하더라도 수수료를 지급하기로 한 점 등에 비추어 원고가 피고로부터 위와 같은 금액을 지급받은 것이 피고 병원의 수익을 분배 받은 것이라고 보기 어렵다." 라는 논리하에 의료법 제33조 제8항(복수의료기관 개설) 위반 주장을 배척하였습니다. 그리고 그 밖에 많은 판결에서 매출의 일정 비율을 수수료로 지급하는 구조가 위법하지 않다는 전제 하에 판단이 이루어지고 있습니다.
https://blog.naver.com/perro_law/223255746829
그리고 광고계약과 관련해서도, 서울고등법원 2015. 11. 13.선고 2015나3091(본소)·2015나3107(반소) 판결에서 재판부는 "의료광고는 그 성질상 기본적으로 환자를 유인하는 성격을 지닌다. 그런데이를 구 의료법 제27조 제3항에서 금지하는 환자유인행위에 해당한다고 하면, 이는 의료인의 직업수행의 자유 및 표현의 자유는 물론이고 의료소비자의 '알 권리’를 지나치게 제약하고,나아가 새로운 의료인이 의료시장에 진입하는 것을 제한함으로써의료인사이의 경쟁을 통한 건전한 발전을 저해할 우려가 적지 아니하므로,의료광고에대한관계에서는 위 법규정에서 금지하는 환자유인행위를 제한적으로 해석할 필요가있다. 환자유인행위에 관한 조항의 입법취지와 관련 법익,의료광고 조항의 내용 및 연혁•취지 등을 고려하면,의료광고행위는 그것이 구 의료법 제27조 제3항 본문에서 명문으로 금지하는 개별적 행위유형에 준하는 것으로 평가될 수 있거나 또는 의료시장의질서를 현저하게 해치는 것인 등의 특별한 사정이 없으면 구 의료법 제27조 제3항에서정하는 환자의 ’유인’에 해당하지 아니하고,그러한 광고행위가 의료인의 직원 또는 의료인의 부탁을 받은 제3자를 통하여 행하여졌다고 하더라도 이를 환자의 ’소개•알선’또는 그 '사주'에 해당하지 아니한다고 봄이 상당하다(대법원 2012. 9. 13. 선고2010도1763 판결 등 참조)." 라면서 계약이 강행법규인 의료법 제27조 제3항에 위배되어 무효라는 주장을 배척하였습니다.
https://blog.naver.com/perro_law/223407915870
그렇다면 정률계약은 언제 위법하며, 어떤 것들을 주의해야 할까?
앞서 살펴본 바와 같이, 정률 구조는 “매출과 연동된 가격 체계”라는 이유 하나만으로 곧바로 의료법 위반이 되지는 않습니다. 그렇다면 MSO 정률계약 논란은 왜 발생하는 것일까요?
외부 투자 / 운영 지배권‧이익 귀속
이런 논란은 주로 MSO 기타 비의료인이 의료기관에 직·간접적으로 개설자금을 투입하였거나, 외부 업체가 병원의 인허가, 인력 선발, 진료 의사결정, 재무 집행을 주도하거나, 순이익 상당 부분을 사실상 회수하는 경우에 발생합니다. 즉, 이미 다른 많은 지표들이 사무장병원을 가리키고 있기 때문에, 거기에 정률 계약까지 한 몫을 하게 되는 것입니다.
반대로, 광고·예약센터·경영컨설팅 대가로 합리적 수준의 수수료만을 취득하고 핵심 운영에는 관여하지 않으면 적법한 것으로 평가됩니다. “수익 배당이 아니라 용역 대가”임이 문서화된 경우, 복수개설·사무장병원 주장이 배척될 가능성이 더욱 높아질 것입니다.
환자 유인·알선과의 경계
환자 유인·알선의 문제는 주로, 해당 광고업체가 이루어낸 전체 광고 성과를 측정하지 않고, 개별 환자 소개 실적에 집중하여 수수료를 책정할 때 발생합니다. 이는 보건복지부 가이드라인에서 명확하게 금지하고 있는 행위 유형입니다.
따라서 광고료가 매출 연동이더라도, 행위가 본인부담금 면제·금품 제공 등 의료법 제27조 제3항이 열거한 금지 유형에 해당하지 않고, 시장질서를 현저히 훼손하지 않는 한 ‘유인·알선’으로 보지 않습니다. 이 때에도 계약의 실질적인 내용이 가장 중요한데, 환자 한 명 한 명을 소개한 "소개비"로 해석되지 않도록 업무와 계약 설정에 주의를 기울여야 합니다.
https://www.medicaltimes.com/Main/News/NewsView.html?ID=1153553
투명한 계약 구조와 증빙
정률 계약에 문제가 발생하였을 때, 계약서도 한 몫을 할 수 있습니다. 계약서의 기재 문구가 사무장병원, 복수개설, 또는 환자 유인·알선 행위라는 오해를 불러 일으킬 수 있다면, 수사기관과 법원은 우리의 주장을 쉽사리 믿어주지 않을 것입니다.
따라서 계약서에 “용역 범위·대가 산정 근거”를 구체적으로 기재해야 합니다. 의료인이 모든 진료·경영 의사결정권을 가진다는 조항 명시하고, 수수료율이 과도하다는 오해를 피하려면 상한선·정액제 병행하는 것도 좋습니다. 그리고 매출 자료·광고 리포트·콜센터 로그 등 독립 증빙 체계을 구축하면 도움이 될 것입니다.
수수료율·계약기간의 합리성
지나치게 높은 수수료는 의료기관에서 발생하는 실질적인 이득을 비의료인(MSO)이 취득한다는 인상을 줄 수 있습니다. 지나치게 장기간의 계약 또한 마찬가지입니다.
https://blog.naver.com/perro_law