계약 전 알릴 의무사항(표준체)
제대로 알기
보험설계사도 잘 모르는 보험상식
보험은 유사시에 보험금을 받기 위해 가입하는 것이다.
그러기 위해서는 보험가입을 제대로 해야 한다.
어떤 보험을 넣을지에 대한 '상품'공부는 열심히 하면서
보험금 지급에 가장 큰 영향을 미치는
'알릴 의무사항'에 대해서는 잘 알지 못한다.
별생각 없이 다 '아니오'를 체크하는 순간.. 유사시 보험금 분쟁이 생기는 것이다.
실력 있는 설계사와 대면을 통해 계약을 한다면,
이 알릴의무에 대한 기록이 그래도 정확할 텐데,
온라인, 어플 등을 통해 그냥 가입을 하다 보니
정말 문제가 많이 생기고 있다.
제대로 한번 살펴보자.
아무리 좋은 상품을 골라도, 보험금을 못 받으면
소용이 없다.
(제발 그래서 상품 말고 좋은 설계사를 찾으셨으면
좋겠습니다)
회사마다 조금 다르기는 하지만, 일반 보험(표준체)의 경우는 대부분 이렇다.
1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사
(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료 행위를 받은 사실이 있습니까?
질병 확정진단. 질병 의심 소견(진단서, 소견서를 발급받은 경우),
치료, 입원, 수술, 투약
가장 문제가 많은 것은 질병의심 소견인데
이 소견에는 진단서, 소견서외에 큰병원으로의 진료 의뢰서도 포함이 되며,
투약의 경우에는 처방을 받았는지가 중요하고 내가 실제 먹고 안먹고는 전혀 중요하지 않다.
문제 1.
3개월 이내.. 건강검진에서 가슴, 자궁 등에 혹(?)이 발견되었지만, 크기가 작아서, 1개월(6개월) 뒤에
추적관찰을 요구했을 때 고지사항인가?
->이 부분 해석에 있어서, 보험사 생각과 분쟁 시 보험금을 해결하는 법원, 손해사정인의 의견은 다른 경우가
많다. 용종이나 혹등이 확실하면 제거 수술을 하지 않았다 해도, 질병 확진으로 보아 당연히 고지를 해야 하고
섬유질 등이나 단순 확인 차원의 추적 검사라면 안 해도 된다는 의견도 있다.
이상 소견이 어떤 내용인지에 따라, 또 달라질 수 있지만, 뭐라도 의심사항이 있으면 고지하는 게 맞다.
문제 2
3개월 이내.. 원인미상의 고열로 초음파 검사를 한 후 어떤 질병 의심으로 약을 받았을 때?
-> 투약을 받았으니 이건 100% 고지 사항이다. 일시적으로 하루 잠깐 다녀온 거라 기억을 못 할 수도 있지만
고지사항이다.
결론 - 고지를 한다고 해서 무조건 가입이 안되는 것은 아니다.
그러나 3개월 이내의 조건은 굉장히 까다롭고 제일 중요하지만, 분쟁이 많은 만큼 해석도 분분하다.
나 조차도 실무에서... 고지를 진짜 해야 하는 건지
안 해도 되는 건지 헷갈리는 경우가 많다. 과잉 고지도 아니고 과소 고지도 아닌 적정 고지가 어렵다.
사실 고지를 하는 순간, 부담보나 할증이 되는 경우가 많고 안 하면 찜찜하고 그렇다.
(다만 고객님이 항목 이외의 부분에 대해 이야기를 하시면, 설계사는 다 고지를 할 수밖에 없다.)
가장 좋은 방법은 최소한 보험가입 3개월 전에는 병원이나 건강검진도 안 하던지, 했다면 3개월 후에
가입하는 것이 제일 좋다.
2. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 추가 검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
이 부분도 참 어렵다. 10개월 전쯤에, 두통이 심해서 병원에 가서, MRI를 찍고 괜찮다는 이야기를 들었다.
이를 추가 검사로 보고 고지를 해야 하는가? 아니면 괜찮다고 하니까 고지사항이 아닌가?
이 부분도 해석이 분분하다. (고지한다고 해도 괜찮다면, 승인이 날 수는 있지만, 미고지시 동일 부위
문제 발생 시에는 보험금 분쟁이 생길 수 있다)
추가 검사의 해석을 추가적인 정밀 검사를 이야기하는 분도 있고, 원인을 찾기 위한 당연한 검사로 보고
고지를 안 해야 한다는 의견도 있다.
제일 안전한 건 추가 검사를 한 게 있다면 고지를 하고, 관련 서류를 첨부를 하는 게 맞지만, 그러면 또
할증과 부담보가 붙을 가능성은 높다. (그래서 표준체 가입이 참 쉽지가 않다)
문제는 검사결과상 아무 문제가 없다면, 고지를 하더라도 정상 가입이 될 경우가 많겠지만,
고지를 안하더라도, 뒤에 심사가 나와더 전혀 분쟁이 생기지는 않겠지만 (고지의무 위반이라해도
무조건 보험금 미지급이나 해약이 되는건 아니다 )
간혹, 서류상에는 내가 알고 있던 내용과 다르게 적혀있는 경우가 많이 있어서 찜찜하면 서류를 확인해
보는게 좋다.
1년이내 검사에서 이상 소견이 조금이라도 있으면 고지를 하는게 맞다.
통상적인 정기 검사는 고지 사항은 아니다 (정상이라면)
3. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
입원 / 수술 / 계속하여 7일 이상 치료 / 계속하여 30일 이상 투약
실비한도 때문에 MRI 검사를 당일 입원을 통해 한 경우도 입원이다. 당연히 고지를 해야 한다.
역시나 어렵다. 5년이란 시간은 생각보다 길기 때문에 기억이 잘 안나는 경우도 많고, 가장 어려운 부분은
계속하여 7일 이상 치료/ 계속하여 30일 이상 투약이다.
계속하여 7일 이상 치료는 완치가 안 된 상태로 치료를 받는 것으로.. 동일 질병으로 인한 치료일 수가 연속이 아닌 누적 일을 이야기한다. (감기는 치료 후 완치가 되었기 때문에 해당되지 않는다)
주로 허리 물리치료(도수치료 등)가 대표적으로 여기에 해당된다.
완치는 안되었지만, 5년 동안 꾸준히 치료를 받은 게 있다면 다 고지를 해야 한다.
계속하여 30일 이상 투약은 주로 갑상선 약 당뇨 고혈압 등 매일 먹는 약에 대한 고지를 이야기한다.
현증에 대한 투약이다.
4. 그 외 주요 알릴 의무 내용
직업에 따라 보험료 및 가입한도가 변경되기 때문에, 가입 당시 직업을 정확히 고지를 해야 하고(변경 시 통지)
최근에는 전기 스쿠터 등을 타는 사람이 많아져서, 오토바이 등에 대한 고지도 중요하다.
5. 결론
이처럼 알릴의무는 정말 중요한 부분임에도, 사실 너무 간과되고 있다
보험사에서도 사실, 상품에 대한 교육만 있을 뿐 알릴 의무 해석에 대한 명확한 지침이나
교육이 제대로 이루어지지 않고 있으면, 설계사들 조차 잘 모르는 부분이기도 하다.
나도, 유료 강의를 사비도 듣거나, 고수분들께 따로 문의하고 배워야 했으며 케이스별로
다시 또 물어보고 공부를 하면서 하나씩 배웠을 뿐이다.
이를 고객들이 제대로 알고 해석해서 정확한 고지를 한다는 건 현실적으로 불가능하다.
나도 여전히 제일 어려운 부분이다.
설계사들은 계약하기 급급해서 그냥 괜찮다고 하거나,
고객들은 이렇게 중요한 부분을 알 수가 없으니 알릴의무는 신경을 안 쓰고
그냥 상품만 보고 계약하는 경우가 너무 많다.
어떤 경우이든 모든 책임은 고객이 진다.
손해보험사 상품에서 사전 승인이 났다고 해서, 보험금이 다 나오는 것이 절대 아니다.
문제가 생기면 반드시 시기와 금액에 따라 심사를 하는 게 보험회사다.
요즘은 실손보험 덕분에, 보험금 청구를 했다면, 수년 전 꺼라 하더라도,
고지사항이 아닌 단순 통원에 있어서도 보험사 전산에 다 나오기 때문에
추가 고지를 요구하는 경우가 많다.
추가 보험가입을 생각하고 계시다면,
웬만하면 꼭 이 어려운 알릴의무를 제대로 해석해주고,
보험금 분쟁 시 도움을 줄 수 있는 좋은 설계사님을 찾아서
대면을 통해서 가입을 하셨으면 좋겠고,
최소한 3개월 그리고 1년은 병원은 안 갔을 때 진행을 해야 좋고,
보험금 청구도 2-3년의 소멸시효가 있으니,
바로바로 하지 말고 좀 모아서 하거나,
금액이 적은 것은 때론 포기하는 것도
현명한 방법이다.
다들 앞으로 절대 보험 가입할 일이 없다. 이 정도면 충분하다고
하겠지만, 나이가 들고 주변 환경이 바뀔 때.
분명 보험이 필요하다고 싶을 때가 있을 것이다.
