보험금을 받았습니다.
섭이의 보험 솔루션
보험사 손해율의 탓인지
제가 체감하기로는 최근 보험금 분쟁이 많이 생기는 것 같습니다.
그동안 워낙 다양한 신상품을 출시한 탓도 있고, 실손보험을 악용한 의료쇼핑 사례도 많고,
단순 통원비 외에, 조금이라도 의심이 될만한 청구에 있어서는 쉽게 주지 않고,
손해사정을 통해, 지급 여부를 결정하는 일이 많아진 것 같습니다.
최근의 저희 고객님 보상 사례를 보면,
가입 후 3개월 만에 건강검진을 통해 대장용종절제술을 시행한 정상적인 실손보험금 및 수술 보험금
청구 건임에도 (보험금액이 크지도 않고) 손해사정 조사가 연속적으로 나왔고,
보험사에서 블랙리스트로 올려놓은 병원에서 청구한 보험금에 있어서는
금액에 관계없이 일단 좀 더 면밀히 검토를 해서, 지연 지급하는 경우도 있었고, (거의 한 달을 채움)
가입하고 3년이 지난 오랜 보험이 아닌 한, 지급까지 쉽지 않은 사례가 많았습니다
(가장 보험금을 잘 받는 방법은 가입 후 최소한 3년은 지나서 청구하는 것입니다. 그래서 함부로
해약 리모델링을 하면 안 된다고 말씀을 드립니다)
보험사에서 약관의 내용과 달리 회사 내규를 통해, 부지급 지급을 결정하는
사례도 많이 생기고 있고,
워낙 지급도 많고, 과잉 진료가 많은, 백내장, 갑상선 결절, 도수치료, 주사약, 연고 제등에 있어서는
추가적인 서류 및 면밀한 의무기록 검토까지 하고 있는 상황입니다.
이제까지 지급하던 보험금이 동일 사례임에도 부 지급되는 경우도 있고,
동일 원인이라 하더라도, 보험회사별, 상품별, 가입시기별
지급 여부가 달라지는 경우도 많습니다.
보험사에서 실수로, 누락하는 경우도 종종 있고,
일단 애매하면 부지급처분했다가, 따지면 지급하는 경우도 있고,
정말 별의별 일이 다 있는 보험시장입니다.
일반 고객님들은 사실 이런 개개별 상황에 회사를 상대로 다투기가 쉽지 않습니다.
회사의 부지급 결정에 이의를 제기하기가 어렵습니다.
그래서, 요즘 더욱더, 실력 있는 담당 보험 설계사의 중요성이 커지고 있습니다.
동네 구멍가게도 아니고, 그 거대한 보험회사에서
약관에 근거해서 명확하게, 지급과 부지급이 결정되어야 하는 보험금이,
따지면 주고, 안 따지면 안 주고, 심지어 실수로 누락하는 사례까지 있다는 것은
정말 이해가 되지 않고,
결코 보험회사를 믿을 수가 없어서,
저희 고객님 보험금 청구건에 대해선, 100% 까지는 아니지만,
최대한 지급까지 챙기고 있는 상황입니다.
(부지급에서 지급으로 바뀐 경우도 많고, 누락된 보험금을 찾는 경우도 많습니다)
당연히 보험금이 지급될 줄 알았는데,
갑자기 손해사정 조사가 나온다 하고,
찾아와서는 이것저것 물어보고, 수많은 서류에 서명을 하라고 하면,
일반 고객님들은 걱정도 되고, 참 어렵습니다.
어디까지 조사에 응하고 도움을 줘야 하는지 알 길이 없습니다.
이때 어떻게 대응하고, 어떻게 협조하느냐에 따라, 보험급 지급 여부가
완전히 달라질 수도 있어서, 정말 중요한데,
이 방법을 모르는 고객님들, 어디 물어볼 설계사나 전문가가 없다면,
너무나 힘이 들것입니다.
(그래서 제발 상품이 아니라 보험 설계사를 찾으셔야 한다는 말씀을 드립니다)
이분은 저에게 지난 4월에 종합보험을 가입하시고, 가입 후 7개월 만에,
심근경색 진단을 받고, 스텐스 삽입술을 하신 분이십니다.
가입 당시에도, 나이도 있으시고, 여러 병력 등이 있으셔서,
고지의무작성 등에 굉장히 어려웠던 분이셨습니다.
그래도 혹시 모르니까, 빠른 시일에 아프시면 분명 조사 나오니까,
그때 미처 몰랐던 병력이 드러나면 큰일이니, 보험계약을 못하는 한이 있어도,
최대한 물어보고 확인해서 보험을 가입시켰던 기억이 있습니다.
우려했던 대로, 조기 발병을 하셨고, 조사가 나왔습니다.
분명, 고지의무상의 문제가 없을 텐데라는 믿음은 있었지만,
손해사정사가 나와서, 의무기록을 뒤지기 시작하면,
결론은 사실 아무도 장담을 할 수가 없기에 걱정이 많이 되었습니다.
보험금 심사팀, 담당 조사원 등과 수차례 연락, 확인을 하고,
가운데서 고객님과의 협조도 구하면서,
거의 딱 1달을 심사한 후 정상 지급 결정을 받았습니다
(1년 이내 보상력으로 50% 지급)
다행히, 가입할 때 우려했던 가족력과 건강상태 등에 맞춰
최대한 해당 질환에 대해서 가능한 범위 내에서 최대한 가입했던 덕분에,
50% 지급임에도, 적지 않은 금액을 받을 수 있어서 안도할 수 있었고,
(그래도 항상 보험금은 부족하다는 생각은 듭니다)
고객님도 예상보다 큰 보험금에 굉장히 만족해하셨던 사례입니다.
(보험금 보다도, 이제라도 아버님이 건강을 좀 더 챙기시는 계기가 된 것이
더 다행이라는 생각도 들고요)
손해사정 조사 결과를 보면서, 사실 굉장히 아찔했었습니다.
조사 단계에서 확인된 대로,
몇 달 차이로, 고지 의무 위반이 될 뻔도 했었고,
고지 대상이었던 수많은 병력, 치료이력이 발견되었음에도,
가입 당시에 다 고지와 심사를 거쳤던 탓에,
보험금 지급은 물론, 보험료 납입 면제 혜택까지 받으실 수 있게 되었습니다.
만약, 하나라도 누락이 되었다면, 제대로 확인 안 했다면,
보험금 부지급은 물론 보험 강제 해지까지도 당할뻔한 사례였기에,
사실은 정말 위험했던 사례라 생각됩니다.
안 아프셨다면 더 좋았겠지만, 안타깝게도 아프셨다면
그래도 최대한 보험금은 많이, 제대로 나오는 게 중요합니다.
글에서 더 자세하게 다룰 수는 없지만, 계속 이야기 하지만,
보험금 지급은 정말 어려운 문제고, 설계사의 능력이 정말 중요합니다.
향후 이런 분쟁은 분명히 더 많아질 수밖에 없습니다.
참 걱정이 많이 되고, 이런 거 생각하면, 보험이 점점 더 겁이 납니다.
그래도 최소한 제가 판매한 보험은 지급까지 책임을 져야 하기 때문에,
다행히 아직 단 한 번도, 보험사에 진적이 없다는 것에 위안을 삼으며,
우려했던 이번 보험급 지급이 더없이 감사하고 다행이라는 생각이 듭니다.
보험금 지급이 많아질수록, 고마워하는 고객님을 보며,
기분이 좋고 보람이 커야 함에도,
그런 마음보다, 참 보험이 너무나 점점 더 어려워만 집니다.
부디, 제 고객님들은 안 아프셨으면 좋겠습니다.
