창상봉합술 상해수술비 받는 방법 (금융위조정결정서)
섭이의 보험 솔루션
<결정문 내용>
창상봉합술(변연절제 포함)은 이 사건 약관상 수술의 정의에 부합하므로
피신청인은 이 사건 약관의 상해수술비 지급할 책임이 있다.
( 금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서 2021-8호)
보험사의 부지급주장 - 약관의 수술이 아닌 시술 또는 의료적 처치라 할 수 있는 것이므로 이 사건 약관에서 정한 수술에 해당되지 않는다.
<결정문 내용 요약>
외과적 수술 내지 전통적 관혈(觀血) 수술은 통상적으로 생체에 대한 침습(侵襲)과 환부에 대한 절단, 절제가 수반되었으므로 이 사건 약관은 수술의 정의 조항에서 ‘절단, 절제’를 수술의 대표적인 행위로 적시하고 이에 덧붙여 ‘절단, 절제 등 조작’이라고 포괄적으로 그 범위를 넓혀 이와 유사한 의료행위까지 수술로 인정하고 있는 것으로 보인다. 뿐만 아니라 이 사건 약관은 의료기구의 개발이나 의료기술의 발전에 따른 수술 영역의 확대를 예정하고 신의료기술평가위원회 등에서 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 수술에 포함하고 있다.
창상봉합술(변연절제 포함)은 죽거나 오염·손상된 조직을 제거하는 행위와 상처를 봉합하는 의료적 전문성을 요구하는 수술과정으로 이 사건 약관의 수술의 정의 조항의 절단, 절제 등 조작에 해당된다.
건강보험심사평가원은 신청인에 대해 부여된 보험청구코드(SC022)에 대해서 ‘창상봉합술(안면과 경부 이외, 변연절제포함, 제1범위, 길이 2.5cm이상~5.0cm 미만)’으로 분류하고, 실시 방법으로 ‘조직을 수술용 가위로 제거’, ‘피하층, 피부 등을 층별로 봉합을 시행’한다고 기술하고 있는 바 이는 흡인, 천자와 같이 뚫거나 찌르는 방식이나 신경차단과 유사한 행위가 아니어서 이 사건 흡인 등 제외조항의 조치에 해당된다고 보이지도 않는다.
<정리>
종수술보험의 수술보험금의 경우에는 근봉합을 해야만 지급이 됩니다.
다만 손해보험사의 상해수술비의 경우에는
이번 결정문에서 보듯, 단순창상봉합술에 대해서는 부지급 (어찌보면 당연합니다),
단, 변연절제를 포함한 창상봉합술에 대해서는 상해수술비를 지급하라고 확인하였습니다.
변연절제술의 여부가 제일 중요합니다.
<주의사항>
다만, 이런 조정문이 나왔음에도 불구하고,
현업에서는 여전히 일단 부지급 결정을 하는 경우도 많고,
최근 보험상품별로, 보장하지 않는 수술의 종류로 창상봉합술을 명시하거나,
보장하지 않는 수술의 종류와 범위가 굉장히 다양하게 변했습니다.
보험금 지급 여부는 사례별로 다르며,
가입회사, 상품, 시기마다 다른 약관에 따라 달라지니,
꼭 약관과 전문가 상담을 하시기를 권해드립니다.
<문의>
https://open.kakao.com/o/szEhhT4b
https://myhom.me/J7W8NXePSXmrLwPhD (모바일명함, 보험금청구)
