정기검사,추적관찰 중인 것도 고지해야 하나요?(알릴의무
섭이의 보험 솔루션
보험금을 제대로 받기 위해서는
'알릴 의무'를 준수하여 정확히 '고지'를 하는 것이 중요합니다.
그러나 보험 가입할 때 '고지'하는 알릴의무의 해석이 굉장히 까다롭습니다.
https://blog.naver.com/changadream/222045475017
앞서 글에서 표준체 보험 가입 시 알릴의무에 대한 설명을 해드렸었는데요,
사실 각 사람마다 해석과 결과가 다를 수가 있습니다.
건강검진이 일상화되고, 의학기술이 발달하면서 최근에는
건강검진이나 의사에게 진료 등을 받은 후 정기적으로 관찰을 해보자고 하거나
주기적인 검사가 필요하다는 소견을 받는 경우가 있는데요,
일단 특별한 증상이 있거나, 당장 어떤 치료를 요구한 것도 아니라,
'예방' 및 '확인'목적으로 정기적으로 하는 이런 검사들도
'고지'를 해야 하는지 판단하기가 참 어렵습니다.
특히 갑상선 결절이나, 자궁근종, 유방 선종, 양성종양, 비활동성 간염 등의 경우
당장 어떤 치료를 하는 것도 아니고, 크기나 상황이 변화하는지를 정기 검사 등을 통해
하는데, 이걸 고지를 해야 하는지, 안 해도 되는지 판단하기가 쉽지가 않습니다.
고지 여부에 대한 판단은 원칙적으로
보험 가입할 때 알릴의무에 근거해서 하면 됩니다.
<질문서 예시>
1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를
받은 사실이 있습니까?
질병 확정진단, 질병 의심 소견, 치료, 입원, 수술, 투약
2. 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가 검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
3개월 이내의 진찰, 검사를 통해
의사를 통해 진단서, 소견서를 받은 사실이 없고, 별다른 투약이나 처방을 받지 않았다면, 고지 사항이 아닐 수도 있습니다.
매번 반복하는 정기검사를 추가 검사(재검사)로 보는 것도, 말 그대로 검사 결과상 이상으로 추가 검사, 재검사를 한 사실이 없다면, 고지 사항이 아닐 수도 있습니다.
https://blog.naver.com/changadream/222822675143
정리하면, 3개월, 1년 조건의 경우, 문언적으로만 해석해보면,
정기검사(이상 없는)만 한 경우라면, 고지를 하지 않아도 되는 것으로 보입니다.
5년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
입원, 수술, 계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약
입원을 통해 검사를 한 것이 아니라면, 정기검사, 추적관찰도 여기에 해당될 것이 없어 보입니다.
다만 계속해서 7일 이상 치료의 경우
6개월마다 추적관찰을 하셨거나,
동일 질병으로 검사 등을 위해 지난 5년 동안 7번 이상 통원을 하셨다면 고지하셔야 하니, (미완치)
횟수를 잘 확인해 보셔야 합니다.
<개인적 의견 정리>
"본 내용은 모집종사사 개인의 의견이며, 계약 체결에 따른 이익 또는 손실은
보험 계약자 및 피보험자에게 귀속됩니다'
이상과 같이, '알릴 의무'관련해서 엄격하게 해석을 해보면,
단순 정기검사, 추적관찰의 경우는 '고지의무'의 대상이 아닐 수 있습니다.
실제 고지의무 위반으로 소송이 진행되거나, 손해사정사에게 의뢰를 할 때
'고지의무 위반'이 아니라고 판단되는 경우도 많이 있습니다.
그러나, 저는 '고지의무' '알릴 의무'에 대해서는 굉장히
엄격하고 '보수적'으로 접근하여, '고지'를 하거나,
최소 3개월 1년 이내 조건이 경과 후에 가입 심사를 진행합니다.
해당 질환으로 보험금 청구 시에는 보험사는 '고지의무'위반을 이야기할 가능성이
높습니다. (의무기록에 추적관찰 중이었음을 알 수 있기 때문에)
보험가입 시 심사기준과 보험금 지급 기준은 다릅니다.
또한 사람마다 다릅니다.
의무 기록상 누가 봐도, 진짜 거의 정상 수준. 나빠질 것이 예상되지 않는 수준이었는지,
아니면 분명 향후 치료가 필요해지는 '심각'한 상황이었는지에 따라
결과가 달라질 수도 있습니다.
고지의무 위반이 '악의적'이었는지는 사실 아무도 모르기 때문에,
3개월, 1년 이내 '검사' 및 '추적관찰'을 한 사실이 있다면,
아무리 '정상'이고 별다른 '치료'를 한 게 없다 해도
저는 기간을 넘겨서 가입을 하시라고 말씀드립니다.
그런데 사실 통상 실무에서는 고지를 안 한다 해도,
검사 관련해서 '실비청구'를 했거나, 주요 부위 검사인 경우
보험사 자체 전산조회를 통해 '병력'확인이 되어
해당 검사 내용에 대한 '상세 고지'를 요구하는 경우가 많이 있습니다.
보험사 요청에 정확히 답변이 없다면, 보험가입이 이루어지지 않기 때문에
(담당 설계사의 능력에 따라 심사 결과가 달라지기도 합니다)
고지를 어쩔 수 없이 해야 하기도 합니다.
고지가 이루어진다면,
해당 부위에 대한 일정기간 부담보(면책) 조건이나 보험료 할증 등의 조건이 붙을 수 있고,
이는 각 보험사마다 다를 수 있습니다.
그래서 저는 이런 고객님들을 상담할 때면
1. 기간을 확인해보고,
2. 대부분 기간이 경과되었다 하더라도, 거의 고지를 원칙으로 하며
3. 몇 군데 보험사에 심사를 넣어서 확인해보고,
4. 가장 유리한 조건의 회사, 상품으로 고르거나
5, 경우에 따라 차라리 부담보 조건이 없는 유병자보험이나, 다른 상품으로 비교 추천합니다.
정리하면, 추적관찰, 정기검사의 경우
문언상 해석해보면, 고지의무의 대상이 아닐 수 있지만,
보험 가입 시 보험사 전산에서 드러나, 고지를 요청받는 경우가 많고,
미고지하는 경우, 분명 보험금 분쟁으로 이어질 가능성은 높습니다
이것이 고지의무 위반인지 아닌지는 결국 다퉈봐야 알 수 있고
당시 개개인의 병중과 의무기록, 현재 상태 등에 따라
결과는 또 달라질 수 있습니다.
그래서 고지 여부 관련해서는 보수적으로 접근하시는 게 타당해 보이고,
담당 설계사님과 충분한 협의를 통해 가입하시기 바랍니다.
14년차 보험설계사 홍창섭 (네이버에 홍창섭을 검색하세요)
