허리디스크 수술 (신경 성형술) 실손 보험금 분쟁 사례

세상에 이런 보험설계사도 있습니다. 

요즘 '비급여 수술'을 하는 경우, 

실손보험 가입 시기에 관계없이, '입원 실손보험금'을 받기가 굉장히 어렵습니다. 

지금 보험사는 고가의 비급여 수술 (입원 동반) 실손 보험금 청구에 대하여 

'부지급'으로 다투기보다는 

5천만 원 한도 보장의 '입원 실손' 이 아닌  20-25만 원 한도인 '통원 실손' 보험금 지급으로 

결정하고 있습니다. 

즉, 병원 기록을 검토하여, 실제 입원이 있었는지, 입원이 필요한 중대한 수술이었는지 등을

조사하여, 입원의 적합성을 '보험사' (자문의 ) 가 판단하는 일이 점점 많아지고 있습니다. 

그래서, 

백내장(다초점렌즈 삽입)부터 시작해서, 하지 정맥류, 맘모톰 등 대표적인

고가의 비급여 수술에 대하여 계속 분쟁이 생기고 있고, 

앞으로 고가의 비급여 수술을 하는 모든 치료에 대하여 확대 적용할 가능성이 큽니다. 

그동안 실손보험 덕분에 무분별하게 시행되었던 고가의 '비급여 치료'로 인해 

결국 다수의 선량한 소비자들만 피해를 입게 되었습니다. 

환자 입장에서 이 신의료 수술이 '입원을 요하는 수술'인지 

과잉 진료, 수술인지 전혀 알 수가 없습니다. 

만약 이런 치료법에 의문이 들고, 개선을 해야 한다면, 

고객이 아니라 해당 의사나 병원에 대하여 

이의신청이나, 법적 조치를 하면 될 문제를 

환자 개개인의 청구에 대한 부지급(통원비)을 하는 것은 결코 좋은 해결책이 되지 않습니다. 

만성적인 허리 디스크로 인해 고통을 받던 우리 고객님께서, 

최근 너무 고통이 심해져서, 수술을 결정하고, 

대신, 허리 수술인 만큼 지방에서 하기보다는 

실력이 좋고 믿을 수 있는 서울의 대학 병원에서 하려고 했으나,

의료 파업으로 인해 최소 2-3년을 대기해야 한다는 말에 

어쩔 수 없이 그래도 잘한다고 알려진 서울의 유명 병원으로 찾아가서 

치료를 받았습니다. 

검사를 하고 보니 

당장 허리 디스크가 터진 상태라고 하여 긴급수술을 하게 되었고, 

의사의 권유에 따라 수술, 입원 치료 후 퇴원하고 보험금을 청구하였습니다. 

생각보다 너무 비싼 병원비에 놀라기는 했지만, 

실손보험 처리가 되니까 다행이다 생각했는데, 

10년도 더 지난 오래된 실손 보험임에도, 

즉시 지급이 아닌 현장 조사를 알리는 연락을 받았습니다. 

그동안 논란이 많았던 질환도 아니고, 

허리디스크 수술과 관련해서 '입원'과 '수술'의 적합성을 알아본다는 게 너무 이상해서, 

확인을 해보니 

이번 10월부터 강화된 규정이라는 이야기와 고객님의 양해를 구하는 

이야기를 하였습니다. (공식적 입장은 아닙니다)

보험금을 정상적으로 지급하기 위한 절 차라며, 걱정하지 말라는 식의 이야기를 했지만

늘 보험사는 그런 식으로 이야기를 해왔기 때문에, 립 서비스라 생각하면 되고, 

그러나 회사의 규정을 가지고 담당자와 싸울 수는 없어서, 

진행 상황을 좀 더 지켜보는 수밖에 없었고, 

아무래도 상황이 더 어려울 수 있어서 

손해사정사 선임 제도를 활용하여, 

우리 측 손해사정사를 선임할 것을 보험사에 통보하고, 의뢰하였습니다. 

요즘 갈수록 심해지고 있는 보험사의 도를 넘는 부지급 행태가 너무 우려스럽고 

분노할 수밖에 없었습니다. 

앞으로 비급여 치료에 한하여는 이처럼 '입원'고 '치료의 적정성'을 다툴 것으로 예상됩니다. 

안타깝지만, 부디 잘 해결되기를 기원해 봅니다. 

  

    법학전공 컨설턴트  

    홍창섭