CI보험 '중대한 질병'에 대하여
세상에 이런 보험설계사도 있습니다
보험 시장에서 유독 논란이 많은 CI보험((Critical Illness, 중대한 질병)에 대해 이야기해보려 합니다.
주변 설계사나 유튜브 등에서
"CI보험은 보험금을 받기 힘들다", "무조건 해지하고 새로 가입해야 한다"는 이야기를 들어보신 적
있으신가요?
하지만 무턱대고 해지했다가는 오히려 손해를 볼 수도 있습니다.
CI보험의 진짜 특징을 정리해 드립니다.
1. CI보험이란 무엇인가요?
CI보험은 쉽게 말해 '사망보험금의 일부를 미리 당겨주는 종신보험'입니다.
원래 종신보험은 사망해야 보험금이 나오지만,
CI보험은 암, 뇌출혈, 급성심근경색 등 '중대한 질병'이나 '중대한 수술' 시 사망보험금의 일부(50~80%)를 선지급해 병원비나 생활비로 쓸 수 있게 만든 상품입니다.
선지급을 받지 않으면, 높은 적립금(해약환급금)을 활용해 약관대출등을 통해 자산적 가치를 지닐수 있고,
언젠가 사망시 사망보험금을 받을 수 있는 종신보험의 일종입니다.
2. 왜 '나쁜 보험'이라는 오해를 받을까?
가장 큰 이유는 약관상의 '중대한'이라는 조건 때문입니다.
(1) 뇌졸중/급성심근경색
약관상 '영구적인 신경학적 결손'이나 '비가역적인 괴사'처럼 상태가 매우 심각해야 보험금이 지급되는 경우가 많습니다.
일반적인 뇌혈관, 심장 질환보다 받기 까다로운 것이 사실입니다.
(2) 중복 보장 불가
여러 질병을 보장하지만, 한 번 선지급을 받으면 주계약의 선지급 기능은 소멸됩니다.
3. '중대한 암'은 정말 받기 어려울까? (반전 주의!)
많은 설계사가 "중대한 암은 말기 암이어야 준다"고 겁을 주곤 합니다.
하지만 이는 사실이 아닙니다.
(1) 일반암과 큰 차이 없음
실제 약관을 비교해보면 일반암과 중대한 암의 지급 기준은 거의 유사합니다.
(갑상선암, 대장점막내암 등 소액암 제외 기준도 비슷함)
(2) 금감원 결정
금융감독원 분쟁조정위원회에서도
"악성종양으로 진단됐다면 주위 조직 침윤이 없더라도 중대한 암으로 인정해야 한다"는 취지의 결정을 내린 바 있습니다.
즉, 암 보장에 있어서는 CI보험도 충분한 역할을 합니다.
'중대한'에 대하여 좀더 상세하게 정리해보겠습니다
4. CI보험 '중대한 질병', 판례와 결정례로 본 지급 기준
CI보험(중대한 질병보험)을 둘러싼 가장 큰 분쟁은 "어디까지를 '중대한' 상태로 볼 것인가"입니다.
최근의 판례와 금융감독원 결정은 소비자의 권익을 보호하는 방향으로 구체화되고 있습니다.
(1) 중대한 암(Critical Cancer): "침윤이 없어도 암이면 지급하라"
가장 논란이 많았던 부분입니다.
보험사는 약관상 '침윤(주위 조직으로 퍼짐) 파괴적 증식'이 있어야 한다고 주장하며 지급을 거절해 왔으나, 최근 기준은 다릅니다.
A. 핵심 쟁점
암세포가 주위 조직으로 퍼지지 않은 상태에서 발견되었을 때, 이를 '중대한 암'으로 볼 것인가?
B. 분쟁조정위원회 결정 (2018년)
- 사례: '직장 신경내분비종양' 진단을 받은 가입자에게 보험사가 침윤이 없다는 이유로 지급 거절.
- 결과 -> 지급 판결
위원회는 "암(악성종양)의 정의 자체가 침윤·파괴적 증식의 성향을 가진 세포를 의미한다.
의사가 악성종양으로 진단했다면, 약관에서 제외하는 특정 암(소액암 등)이 아닌 이상 '중대한 암'에 해당한다"고 판시했습니다.
C. 상세 정리
즉, '중대한 암'은 말기 암을 의미하는 것이 아니며,
일반 보험의 일반암 지급 기준과 사실상 큰 차이가 없다는 것이 법적 해석의 주류입니다.
(2) 중대한 뇌졸중: "영구적인 신경학적 결손의 기준"
뇌졸중은 암보다 지급 기준이 까다로운 것이 사실입니다.
단순히 뇌혈관이 막히거나 터진 것만으로는 부족하며 '장해'가 남아야 합니다.
A. 지급 요건
뇌혈관의 혈액순환 급격한 차단으로 인해 뇌조직이 손상되고, 이로 인해 25% 이상의 장해(신경학적 결손)가 영구적으로 남아야 합니다.
B. 판례의 흐름
법원은 약관에 명시된 '25% 이상의 장해' 기준을 엄격하게 적용하는 편입니다.
단순히 일시적인 마비나 가벼운 언어장애만으로는 '중대한 뇌졸중'으로 인정받기 어렵습니다.
C. 상세 정리
골든타임 내에 치료가 잘 되어 후유증 없이 회복된 경우, CI보험에서는 지급되지 않을 가능성이 매우 높습니다.
이 부분이 CI보험 가입자가 반드시 '뇌혈관 질환 진단비'를 별도로 보완해야 하는 이유입니다.
(3) 중대한 급성심근경색증: "심장근육의 괴사와 효소 변화"
심장 질환 역시 단순히 가슴 통증이나 혈관 협착만으로는 지급되지 않습니다.
A. 지급 요건
1. 전형적인 심전도 변화(ST파 상승 등)가 나타나야 함. 2. 심근효소가 새롭게 상승해야 함. 3. 심장근육의 괴사가 확인되어야 함.
B. 상세 정리
협심증이나 경미한 심근경색은 보장 범위에서 제외될 확률이 높으므로,
이를 보완하기 위해 '허혈성 심장질환 진단비' 혹은 '심혈관 질환 진단비' 특약이 필수적입니다.
5. 전문가의 결론 - "해지냐 유지냐, 이것만 확인하세요"
(1) 보험금 지급 가능성
암은 일반 보험과 유사(90% 이상 일치), 뇌/심장은 일반 보험보다 현저히 낮음.
(2) 기납입 보험료 확인
이미 10년 이상 납부했다면 해지 환급금보다 앞으로 받을 사망보험금과 암 진단금의 가치가 더 큽니다.
(3) 보장 보완 전략:
CI보험
사망 보장 + 암 보장 + 보장 자산 용도로 유지.
부족분 보완
뇌혈관/허혈성 심장질환 관련 보장은 추가 보완. 그외 수술비등 CI보험에 없던 보장 추가 보완
요약하자면,
CI보험은 약관 해석상 암에 대해서는 충분히 보호받을 수 있으나,
뇌와 심장 질환에 대해서는 보장 공백이 발생할 수 있으므로
'무조건 해지'보다는 '부족한 부분 보충'을 먼저 고려해 봐야 합니다.
함부로 해지 하기에는 너무 아까운 보험입니다 .
법학전공컨설턴트
CI보험리모델링
CI보험전문가
홍창섭
