국민건강보험 본인부담상한제
국민을 위한 정책을 돈벌이로 악용하는 실손의료비보험
2020년11월26일 소비라이프에 실림
국민건강보험 본인부담상한제
국민건강보험공단(이하 공단)에서는 과도한 의료비 지출로 인해 저소득층이 갖는 경제적인 부담을 줄이고 중증질환 때문에 촉발되는 생활고를 줄이기 위해 ‘본인부담금상한제’라는 제도를 2004년 7월 1일부터 도입했다. 공단에서는 매년 국민건강보험에 가입된 가입자가 의료기관에 납부하는 의료비에 상한액을 새롭게 정하고 연간 총액이 이를 초과하는 금액에 대해서는 공단에서 부담하는 것이다. 이를 위해 정부는 개인의 소득에 따른 구분을 10가지로 나누고 상한액 기준을 매년 공시하고 있다.
공단이 부담하는 대상도 입원과 통원에 대한 진료비와 약값 같은 급여항목이다. 이에 따라 본인부담금을 초과하는 금액에 대해서는 가입자가 추가적인 부담을 지지 않도록 한 제도다. 이를 실행하는 과정에서 ‘사전급여’와 ‘사후환급’ 두 가지 방법이 사용된다. 먼저 사전급여는 1년간 같은 기관에서 요양을 하거나 진료를 받은 본인 부담액 총액이, 자신이 속한 소득구간의 기준금액을 초과하는 경우 초과된 금액을 요양 기관이나 치료기관이 공단에 청구하여 지급받는 제도다. 사후환급은 요양하거나 치료하면서 본인 부담액 연간 총액이 정해진 기준에서 초과되었지만 사전급여를 받지 않았을 때 초과금액을 진료 받은 사람에게 환급하는 제도다.
겉보기에는 아무런 문제가 없어 보이지만 실손 의료비 보험(이하 실손보험)과 함께 적용시킬 때에는 바라보는 관점에 따라 차이가 발생할 수 있다. 실손 보험은 보험금을 청구하는 사람이 자신이 진료를 받으면서 납부한 금액을 초과해서 이익을 볼 수 없도록 상품구성이 되어 있다. 그래서 실손 보험은 2개를 가입했다면 중복보장이 안되고 의료기관에 실제로 납부한 금액을 2곳의 보험회사가 나눠서 지급하는 비례보상이다. 이는 초과이득을 금지하고 있기 때문이다.
그런데 이는 손해보험회사들 간의 민간보험영역에서 적용되는 기준이다. 공단은 정부기관의 일부분으로 건강보험은 사적이익이 아닌 국민에 대한 복지정책 개념으로 시행하고 있어 목적자체가 근본적으로 다르다. 커피와 간장처럼 외형은 같아도 맛의 차이와 성격이 다르다.
실손 보험을 운영하며 청구된 보험금을 지급하는 손해보험업계는 실손 보험 가입자가 ‘본인부담금상환제’에 적용되어 청구한 금액을 공단으로부터 상환을 받았다면 그 금액만큼은 가입자가 실제로 지불한 돈이 아니기 때문에 실손 의료비로 청구할 수 있는 대상이라고 보지 않는다. 이미 지급한 보험금에 대해서도 환수를 하겠다는 입장이다.
실손 보험 상품에 가입한 가입자들은 이런 사실도 잘 모르는 상태로 보상도 받지 못하는 실손 보험을 비싼 보험료만 내는 실정이 되어버렸다. 국민에게 이익이 돌아가게 하려고 구상했던 정부도 손해보험회사라는 의외의 복병을 만나 공단이 부담하는 금액만큼 손해보험회사들의 이익이 되어 그들의 주머니를 두둑이 채워주고 있는 현실이 만들어졌다.
손해보험사들은 ‘본인부담금상환제’를 통해 상환을 받은 금액에 대해서도 실손 보험에서 보험금을 지급한다면 가입자들의 의료행위가 불필요하게 증가하면서 공단과 손해보험사들의 지출이 늘어 재정 건전성에 영향을 줄 것이라는 의견을 내놓으며 지급하지 않겠다는 의견이다.
금융시장을 관리하고 금융과 관련된 정부의 입장을 대표하는 기관인 금융감독원은 안타깝게도 손해보험회사들의 입장에 동의하고 있다. 국민의 이익을 대변해야 할 정부관련 기관이 기업의 이익을 대변하고 있다. 지역거점병원이나 의대에 속한 대형병원들의 경우에는 소속직원의 복지정책을 위해 입,통원의료비에 대해 할인혜택을 주는 제도를 운영 중인데 이에 대해서는 손해보험사들이 초과이득을 금지하는 원칙이 적용되지 않는다.
그렇다면 지금이라도 국민들을 돈벌이의 수단으로만 보고 있는 손해보험사들은 공단의 정책운영 취지를 감안하여 ‘본인부담금상한제’라는 것이 국가에서 진행하는 국민을 위한 복지정책으로 인식하고 입,통원비에 대한 할인혜택을 받아들여야 한다. 상술도 적댕해야 지지받는 것이다. 실손의료보험을 판매하고 운용하는 보험사들은 '폭리는 언젠가 폭탄이 되어 돌아온다'는 것을 알아야한다.
