응급실 일기
Malingering
1.
응급실을 방문하는 환자는 대부분 많이 아프다. 아주 심한 통증은 아니라도 최소한 '참기 힘든 불편함'은 있다. 덧붙여 인간은 기본적으로 자기 중심적이고 이기적이다. 사실 그렇지 않다면 생존하기 어렵다. 때때로 나타나는 이타적 태도 역시 넓게 봐서는 그런 행동이 집단 전체에 유리하기에 선택하는 경우가 대부분이다. 그래서 응급실을 방문하는 환자는 자신이 당연히 응급환자라 생각하고 우선적으로 치료받기 원한다.
그러나 환자와 달리 응급실에 근무하는 의료진은 환자의 증상을 객관적으로 평가할 수 밖에 없다. 그렇지 않으면 경증 환자를 진료하느라 중증 환자의 치료 시기를 놓칠 뿐 아니라 질서가 사라진 응급실이 엉망진창으로 변해 경증 환자도 신속히 치료받지 못한다. 그래서 응급실에는 우선적으로 진료하도록 정해진 응급 증상이 있다. 심장 마비와 호흡 부전 같은 증상은 당연히 최우선이며 의식 변화, 호흡 곤란, 심한 저혈압, 편마비(hemiplegia), 가슴 통증, 토혈(hematemesis) 같은 증상 역시 다른 환자보다 우선적으로 진료해야 한다. 그날 119 구급대가 이송한 환자도 언뜻 주증상(chief complain)만 따지면 그랬다.
119 구급대원은 '신고 내용은 의식변화입니다'고 말했다. 이동식 침대에 실려 응급실에 들어온 환자는 눈을 질끈 감고 양 손을 가슴에 가지런히 모은 상태였다. 까무잡잡하고 '날씬하다'는 표현보다 좀더 마른 정도였으나 영양 실조나 심각한 기저 질환이 의심되지는 않았다. 119 구급대의 이동식 침대에서 응급실 침대로 옮기는 동안에도 환자는 눈을 질끈 감은 상태를 유지했으나 입과 코 주변을 실룩이는 경미한 표정 변화가 있었고 파르르 눈꺼풀이 떨리곤 했다. 물론 환자는 '환자분, 눈 한번 떠보세요'라는 말에 전혀 반응하지 않았다. 가볍게 쥔 주먹으로 가슴 중앙 부분을 문지르는 자극에도 큰 변화는 없었다. 다만 주먹을 문지를 때마다 눈꺼풀이 파르르 떨렸고 세게 문지르면 입을 더 세게 다물었다. 혈압, 맥박, 체온, 호흡수는 모두 정상 범위였다. 아울러 술냄새는 전혀 나지 않았다.
"언제부터 의식 변화가 있었습니까?"
나는 보호자에게 물었다. 환자와 비슷한 또래로 중년에 접어든 보호자는 당황한 표정으로 대답했다.
"잘 모르겠습니다. 오전부터 좋지 않았던 것 같긴 합니다만."
오전부터라. 환자에게 오전부터 의식 변화가 있었을 가능성은 낮았다. 솔직히 말하면 '의식 변화'로 119 구급대에 신고했고 119 구급대원도 의식 변화라 생각했으나 환자의 증상은 의식 변화일 가능성이 낮았다.
"원래 가지고 있는 질환이 있습니까?"
나의 질문에 보호자는 당연한 것을 왜 묻느냐는 표정으로 대답했다.
"당연하죠! 벌써 이 병원에 몇 년째 다니는데 기록도 보지 않습니까?"
천만에. 나는 항상 환자의 과거 의무기록을 꼼꼼히 확인한다. 당뇨병, 고혈압, 뇌경색, 심장병 같은 만성 질환으로 우리 병원을 다니는 환자라면 '원래 가지고 있는 질환이 있습니까?'란 질문 대신 '우리 병원에서 처방한 약 외에는 드시는 약이 없습니까?'라고 물었을 것이다. 환자는 최근 10년 동안 우리 병원을 방문한 기록이 없었다.
"보호자분, 환자는 최근 10년 동안 우리 병원을 방문한 기록이 전혀 없습니다."
환자의 이름은 다소 특이해서 동명이인이 존재할 가능성이 매우 낮았다. 그리고 보호자가 건네준 환자의 신분증으로 접수했기에 접수에 착오가 있을 가능성도 극히 낮았다.
"혹시 보호자분이 환자와 함께 진료실에 들어가거나 그렇지 않더라도 함께 병원 건물에 들어와서 접수하고 진료실에 환자가 들어가는 것을 확인한 적이 있습니까?"
나의 말에 보호자는 순간적으로 멈칫했다.
"아, 아뇨. 그런 적은 없습니다. 그렇지만 분명히 몇년 전부터 신장이 나빠서 투석받는다고 말했고 매일 병원 앞에 데려다주고 저는 출근습니다!"
'신장이 나빠서 투석받는다'는 것은 만성 신장병으로 인한 혈액 투석을 의미한다. 신장 그러니까 콩팥의 주요 기능은 혈액의 노폐물을 걸려 소변을 만드는 것이다. 따라서 노폐물을 제대로 거르지 못할 만큼 기능이 저하되면 생명을 유지하기 위해서는 그 기능을 기계가 대신할 수 밖에 없다. 그럴때 사용하는 기계가 혈액투석기다. 그런 혈액투석은 몇 시간이 소요되고 단순히 말초 정맥에 주사 바늘을 연결해서는 가능하지 않다. 그래서 며칠에서 몇 주 가량 혈액 투석이 필요한 경우에는 경정맥에 도관(catheter)을 삽입해서 진행하고 신장 기능을 회복할 가능성이 없어 지속적으로 혈액 투석이 필요한 경우에는 인공적으로 동정맥 누공(A-V fistula, arteriovenous fistula, 인공적으로 피부 가까이 동맥과 정맥을 연결하여 혈액 투석이 가능하도록 만든 통로, 주로 팔꿈치 안쪽 근처에 만든다)을 만들어 진행한다. 그런데 환자는 경정맥 도관도 없고 동정맥 누공도 없었다. 혹시나 해서 다시 한번 확인했으나 목과 양쪽 팔 뿐 아니라 몸 전체 어디에도 도관이나 동정맥 누공은 없었다.
"보호자분, 혈액 투석은 그냥 수액을 놓는 것처럼 작은 혈관에 바늘을 꽂아서는 할 수 없습니다. 며칠이나 몇주 가량 혈액 투석이 필요할 때는 목에 굵은 관을 꽂아두고 시행합니다. 또 지속적으로 시행해야 하는 경우에는 주로 팔꿈치 안쪽 부분에 수술로 동맥과 정맥을 연결해서 크게 부풀어 오른 통로를 만들어 사용합니다. 안타깝게도 그런 방법 없이는 현대의학으로도 혈액 투석을 진행할 수 없습니다. 그러나 보다시피 환자의 몸에는 굵은 관이 꽂혀 있지도 않고 양팔 뿐 아니라 어디에도 부풀어 오른 통로가 없습니다."
보호자는 당황해서 말을 잇지 못했다. 나는 잠깐 여유를 준 후 말했다.
"앞서 우리 병원에 몇 년 동안 다녔다는 말 역시 사실이 아닐 가능성이 높습니다. 보호자께서도 그저 병원 앞까지 데려다주었을 뿐 한번도 진료실에 함께 들어가거나 접수한 적은 없지 않습니까?"
보호자는 천천히 고개를 끄덕였다. 그리고 이내 망연자실한 표정이 되었다. 그는 상심했다기보다 경악했을 것이다. 그는 지난 몇 년 동안 매일 출근하며 환자를 병원 앞에 내려주었다. 만성 신장병으로 혈액 투석을 받는다고 얘기했으니 이래저래 환자에게 관심을 기울이고 배려했을 것이다.
물론 약간의 의학 지식만 있어도 이상한 부분을 눈치챘을 것이다. 일반적으로 혈액 투석하는 만성 신장병 환자는 식이 요법이 상당히 까다롭기 때문이다. 칼륨(potassium)은 정상인에게는 나트륨 배설을 촉진해서 칼륨이 풍부한 음식은 대부분 건강식이다. 그러나 신장 기능이 저하하면 칼륨을 제대로 배설할 수 없고 칼륨이 혈액에 지나치게 축척되면 부정맥과 함께 심장마비가 발생해서 아주 치명적이다. 그래서 녹색 채소나 과일처럼 칼륨이 풍부한 음식을 만성 신장병 환자는 섭취하지 않아아 한다. 그러나 당연히 환자는 그런 식이 제한을 하지 않았을 것이다. 그런 수준의 의학 지식이 있었다면 동정맥 누공을 만들지 않고는 불가능한 혈액투석을 받는다고 거짓말하지 않았을 것이다. 혈액투석이 아니라 간경화 같은 다른 만성 질환을 얘기하는 것이 보다 합리적인 선택이다. 다만 보호자 역시 의학 지식이 많지 않아 환자의 거짓말은 지난 몇 년 동안 들키지 않았다.
"그럼 꾀병이란 말입니까?"
보호자는 떨리는 목소리로 말했다. 나는 고개를 천천히 양쪽으로 저으며 대답했다.
"아닙니다. 단순한 꾀병이라 생각하기 어렵습니다. 육체적 문제가 있을 가능성은 극히 낮습니다만 환자에게는 분명히 질병이 있습니다. 육체적 문제가 아니라 마음의 병이 있을 가능성이 높습니다. 그래도 혹시 모르니 일단 뇌 CT와 기본적인 혈액 검사를 시행해서 이상이 없는지 살펴보겠습니다."
정신과 문제라 확실히 판단하기 위해서는 육체적 문제가 없다는 것을 확인해야 한다. 또 현재 증상과 관련되지 않은 별개의 내과적 문제가 있을 가능성도 완전히 배제할 수는 없었다. 다행히 예상대로 환자의 뇌 CT에는 별다른 이상이 없었고 혈액 검사 결과 역시 경미한 빈혈 외에는 모든 수치가 정상 범위였다. 그리고 내가 보호자에게 혈액 투석을 받고 있을 가능성이 극히 낮다는 얘기를 건넬 무렵부터 환자는 눈을 부릅뜨고 짜증스런 표정으로 주변을 두리번거리고 있었다.
나는 보호자에게 현재 정신과적 응급 증상-정신과적 응급 증상은 자해하거나 타인을 공격할 가능성이 있는 상황이다-에는 해당하지 않아 당장 인근 대학병원 응급실로 전원해야할 가능성은 낮으나 빠른 시일 내에 정신과 진료가 필요하다고 설명했다. 다른 병원 정신과 외래를 방문하겠다면 뇌 CT와 혈액검사 결과를 첨부한 진료의뢰서를 발부할 것이며 우리 병원 정신과 외래를 원한다면 내일 예약을 알아보겠다고 얘기했다.
2.
그 환자에게 정확히 어떤 정신과 문제가 있는지 나는 알지 못한다. 그 부분은 정신과 의사의 몫이다. 환자에게 육체적 문제가 없고 환자가 호소하는 증상의 원인이 정신과 문제일 가능성이 높으며 다행히 정신과적 응급은 아니란 것까지가 응급의학과 의사가 밝혀야 하는 몫이다. 그리고 '정신과 진료가 필요하다'는 내 판단을 받아들이는 것은 환자와 보호자에게 주어진 몫이다.
안타깝게도 비슷한 상황에서 '정신과 진료가 필요하다;는 판단을 받아들이지 않는 환자와 보호자가 적지 않다. 그들은 감정적으로 '정신병이라니 그럴리 없잖아'라 생각하거나 '마음의 문제니 의지로 이겨낼 수 있어'라 판단하다. 그래서 '정신병이라니 그럴리 없잖아'라 생각한 부류는 다양한 병원의 응급실과 외래를 방문해서 수많은 검사를 시행한다. 어쩌다가 사소한 문제 몇 가지가 확인되기도 하나 그런 증상을 일으킬 만한 문제는 찾아내지 못한다. 급기야 그들은 대학병원 뿐 아니라 서울의 대형병원까지 찾는데 애시당초 육체적 질환이 아니므로 그들의 바램을 충족시킬 문제는 찾기 어렵다. '마음의 문제니 의지로 이겨낼 수 있어'라 판단한 부류는 유명한 상담가, 스님, 신부님, 목사님을 찾는다. 심지어 용한 무당이나 점쟁이를 찾기도 하고 마음 수행하는 학원을 다니기도 한다. 그러나 의지로 이겨낼 수 있는 문제는 질병이 아니다. 정신과적 문제에도 '질환'이라 이름 붙이는 이유는 의지가 도움은 되겠으나 단순히 의지만으로는 이겨낼 수 없는 '질병'이기 때문이다. 결국 두 부류 모두 마지막에는 정신과를 찾으나 그때는 너무 악화되어버린 상태일 때가 많다.
과연 그 환자는 정말 정신과 외래를 찾았을까?
