응급실 일기
최선, 차선, 차악 그리고 최악
1.
119 구급대가 환자를 이송하기 전 연락하는 경우는 크게 두 가지다. 첫번째는 심정지 혹은 심정지가 임박한 상태의 중환자를 이송하는 경우다. 이런 상황에서 응급실에 미리 연락하는 이유는 심폐소생술이나 인공호흡기 치료가 원활히 진행하도록 돕기 위해서이고 아울러 119 구급대원이 판단하기 힘든 사안에 대해 의료지도를 받으려는 목적도 있다. 두번째는 급성 시력 손상이나 폐쇄병동 입원 가능성이 높은 정신 질환처럼 안과, 정신과 같은 비교적 특수한 진료가 필요해서 해당 임상과 진료가 가능한지 문의하는 경우다. 그런 측면에서 바라보면 그날 119 구급대의 문의 전화는 조금 이상했다.
"갑작스런 왼쪽 옆구리 통증을 호소하는 환자입니다. 혈압과 체온은 정상이고 건강한 젊은 남자입니다. 왼쪽 옆구리 뒤쪽을 두들기면 통증이 악화합니다. 비뇨기과 진료 가능합니까?"
젊고 비교적 건강한 성인에서 갑작스럽게 시작하는 옆구리 통증, 옆구리 뒤쪽을 두들기면 악화하는 통증의 양상은 요로 결석(요관 결석이라고도 부른다, ureter stone)의 전형적인 증상이다. 사람의 양쪽 옆구리에는 신장(kidney)이 위치한다. 간단히 말하면 신장의 주요 기능-물론 다른 기능도 많다-은 혈액의 노폐물을 걸려 수분과 함께 몸 밖으로 배출하는 것이다. 신장에서 생성된 노폐물이 섞인 수분, 그러니까 소변은 방광에 저장되었다가 요도를 통해 몸 밖으로 배출되는데 양쪽 옆구리에 위치한 신장과 골반에 위치한 방광을 연결하는 통로가 요관(ureter)이다. 소변에 함유된 성분이 결정을 만들어 이 요관에 박히는 것이 요로 결석인데 생명을 위협하는 질환은 아니나 극심한 통증을 동반하고 결석의 크기가 작으면 자연스럽게 몸 밖으로 배출되나 결석의 크기가 크면 체외 충격파 쇄석술(ESWL, extracorporeal shock wave lithotripsy)이 필요하다. '절대 생명을 위협하지는 않습니다만 죽을 만큼 아플 수는 있는 질환입니다'는 설명이 어울리는 질환인데 앞서 말했듯 생명을 위협하지 않고 심각한 합병증을 동반하는 경우도 매우 드물어 야간이나 휴일 응급실에서 바로 체외 충격파 쇄석술이 가능하지는 않다.
"네, 수용 가능합니다. 다만 증상만으로는 요로 결석을 확진할 수 없어 검사가 필요하고 또 요로 걸셕으로 확진되어도 응급실에서 당장 쇄석술은 가능하지 않다는 것을 설명하시길 바랍니다."
원래 요로 결석은 119 구급대가 우리 병원 규모 응급실에 수용 가능 여부를 확인하는 질환이 아니다. 물론 별다른 이유없이 문의했을 수도 있으나 환자가 '요로 결석이니 검사는 필요없고 약만 주는 곳으로 보내달라' 혹은 '요로 결석이니 지금 당장 쇄석술을 해달라' 같은 다소 비합리적인 요구를 했을 가능성도 있다. 그런 경우 119 구급대원은 난감한 상황에 처할 수 밖에 없는데 야간이나 휴일 응급실에서 쇄석술이 가능한 곳이 드물고 '검사는 필요없고 약만 달라'는 요구는 119 구급대원이 결정할 수 있는 사안이 아니기 때문이다. 그래서 요로 결석이 일반적으로 응급실에 수용 가능 여부를 문의하는 질환이 아님에도 불구하고 그런 상황에서는 119 구급대원이 문의 전화를 할 수 밖에 없는데 그러면서 병원 의료진에게는 상황을 자세히 얘기하지 않을 때가 가끔 있는 것이 문제다. 나중에야 환자가 '왜 검사를 해야 하느냐? 나는 분명히 약만 달라고 구급차에서부터 얘기했다' 혹은 '왜 당장 쇄석술을 하지 않느냐? 나는 분명히 구급차에서부터 쇄석술을 원한다고 말했다'고 막무가내로 주장하는 상황이 발생할 수도 있다. 물론 119 구급대원 가운데 그런 사람은 극히 소수에 불과하나 응급실에서는 '혹시나'하는 상황까지도 감안해야 해서 나는 위와 같이 대답할 수 밖에 없었다.
5분 후 응급실 앞에 119 구급차가 멈추었다. 구급대원의 문의 전화처럼 환자는 젊고 특별한 병력이 없이 비교적 건강한 남자였다. 체온, 혈압, 호흡수는 정상 범위였고 맥박은 분당 90-100회로 경미하게 빨랐으나 통증으로 인한 증상일 가능성이 있었다. 이학적 검사 역시 왼쪽 옆구리 통증과 왼쪽 늑골척추각 압통(Lt.CVA tenderness, left Costo-Vertebral Angle tenderness, 왼쪽 옆구리 뒤편을 두들겼을 때 악화하는 통증) 외에는 특별한 이상이 없었다. 따라서 환자는 요로 결석일 가능성이 높았는데 그런 상황에서 응급실 진료의사가 세우는 진료 계획은 크게 2가지다.
첫번째는 우선 수액과 진통제를 투여하고 혈액검사와 소변검사를 시행해서 결과를 기다리는 방법이다. 그렇게 기다려서 혈액검사에 별다른 이상이 없고 소변검사에서 적혈구-요로 결석인 경우 소변에서 적혈구가 검출된다-가 확인되면 요로결석으로 진단하고 요로 결석의 위치와 크기를 확인하기 위해 조영제를 사용하지 않는 복부 CT를 시행한다. 물론 혈액 검사에 이상이 있다면 조영제를 사용하는 복부 CT를 시행할 수도 있고 또 혈액 검사와 소변 검사에서 별다른 이상이 없다면 의사에 따라 비뇨기과 외래나 소화기내과 외래 진료를 지시하고 환자를 퇴원시키는 경우도 있다.
두번째는 수액과 진통제를 투여하면서 바로 조영제를 사용하지 않는 복부 CT를 시행하는 방법이다. 조영제를 사용하지 않는 복부 CT라 신장 기능에 무리를 주지 않으므로 크레아티닌 수치를 확인하지 않고 바로 시행할 수 있어 빠른 시간 내에 요로 결석 여부를 확진할 수 있다. 만약 CT 결과 다른 문제가 확인되면 조영제를 투여하는 복부 CT를 추가로 시행해서 확인한다.
언뜻 첫번째 방법이 합리적으로 보이나 사실은 '최악의 상황(worst case scenario)'을 고려하지 않은 선택이다. 젊고 비교적 건강한 남자라도 왼쪽 옆구리 통증과 왼쪽 늑골척추각 압통이 꼭 요로 결석이라 확신할 수 없기 때문이다. 왼쪽 신장 동맥 파열(left renal artery rupture)도 같은 증상을 호소하고 드물지만 십이지장 주위 탈장(paraduodenal hernia, 내부 탈장의 일종으로 증상이 있으면 응급 수술이 필요하다)도 비슷한 증상이 나타날 수 있다. 따라서 첫번째 방법을 선택해서 일단 수액과 진통제를 투여하고 혈액검사와 소변검사의 결과를 기다리는 30분 혹은 1시간 정도 동안 환자의 상태가 급격히 악화할 가능성을 배제할 수 없다. 아울러 신장 동맥 파열이라도 초기에는 혈액 검사에 별다른 이상이 확인되지 않을 수도 있다. (신장 동맥 파열은 심각한 내부 출혈을 동반하나 급성 출혈로 인해 혈액검사에서 혈색소 감소가 확인되려면 출혈이 발생하고 1-2시간이 지나야 한다. 다시 말해 금방 출혈이 발생한 경우에는 혈액검사에서는 정상 수치가 나올 수 있다.) 그래서 혈액검사과 소변검사 결과에 이상이 없다고 소화기내과 외래나 비뇨기과 외래로 환자를 보내면 재앙이 발생할 수 있다.
그래서 나는 요로 결석 가능성이 높은 증상을 호소하는 환자에게 진통제를 투여하고 바로 조영제를 사용하지 않는 복부 CT를 사용한다. 앞서 말했듯 조영제를 사용하지 않으니 신장 기능에 장애를 일으킬 가능성이 없고 신속하게 시행할 수 있어 요로 결석이든 다른 이상이든 빨리 문제를 확인할 수 있기 대문이다. 그 환자에게도 같은 이유로 진통제를 투여하고는 즉시 조영제를 사용하지 않는 복부 CT를 시행했다.
2.
복부 CT 결과는 예상 밖이었다. 안타깝게도 환자의 복부 CT는 '최악의 상황(worst case scenario)'에 해당했다. 신장은 양쪽 모두 이상이 없었다. 위, 소장, 대장에도 이상은 없었다. 간과 쓸개 그리고 췌장도 마찬가지로 정상이었다. 그러나 환자의 비장(spleen)-비장은 면역 기관으로 왼쪽 위쪽 배에 위치한다-주변에는 큰 혈종(hematoma, 혈액 덩어리)이 확인되었고 횡경막와 간 사이 공간에도 상당량의 액체가 확인되었는데 그 액체 역시 혈액일 가능성이 높았다. 환자는 비장 손상으로 인한 혈복강(hemoperitoneum d/t spleen injury)에 해당했다.
간, 비장, 신장은 모두 혈액 공급량이 많은 장기라 파열되면 심각한 출혈이 발생한다. 그래서 다소 손상받더라도 심각한 출혈이 발생하지 않도록 질긴 막(capsule)에 싸여 있다. 그렇기 때문에 손상을 받아도 장기를 싸고 있는 질긴 막이 온전하면 생명을 위협하는 심각한 출혈은 발생하지 않고 약물 치료만으로 회복할 수 있다. 그러나 장기가 손상받았을 뿐 아니라 장기를 싸고 있는 질긴 막까지 찢어지면 심각한 출혈이 발생하는데 이런 경우에는 응급 수술이 필요하다.
환자는 안타깝게도 비장을 싸고 있는 질긴 막까지 찢어져 심각한 출혈이 진행하고 있는 상태였다. 환자가 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)에 빠지는 것을 막기 위해 대량의 수액을 투여하고 비타민 K와 정맥 지혈제를 처방하고는 즉시 조영제를 사용한 복부 CT를 다시 시행했다. 조용제를 사용하지 않은 CT로도 혈복강 여부는 확인할 수 있으나 비장의 정확한 손상 부위와 손상 종류를 알기 어렵기 때문이다. 복부 CT 결과 환자의 비장에는 외부 충격으로 인해 찢어진 열상(laceration)이 확인되었고 CT만으로 완벽히 확진할 수는 없으나 비장을 싸고 있는 막의 아랫쪽 부분이 찢어진 듯 했다.
그런데 비장 파열의 원인은 외상인데 환자는 외상없이 갑자기 통증이 시작했다고 진술했다. 나는 환자에게 1-2주 전이라도 다친 적이 있는지 재차 확인했고 환자는 20일 전 넘어져서 왼쪽 갈비뼈가 골절되었고 그날부터 1주일 간 인근 병원에서 입원했다고 얘기했다. 아무래도 20일 전 넘어졌을 때 왼쪽 갈비뼈 골절 외에도 비장 손상이 발생했고 그때는 아직 비장을 싸고 있는 질긴 막이 찢어지지 않아 별다른 증상이 없었으나 손상이 제대로 낫지 않고 악화되다가 내원 직전에 질긴 막까지 찢어졌을 가능성이 높았다. 환자는 20일 전 입원할 때도 CT를 시행했다고 얘기했는데 그럼에도 비장 손상을 미리 발견하지 못한 이유는 알 수 없었다. 그때 CT에서는 이상이 확인되지 않았을 수도 있고 복부 CT가 아니라 흉부 CT를 시행했을테니 비장 부분은 면밀하게 관찰하지 않았을 수도 있다. 어쨌거나 환자에게는 응급 수술이 필요했다.
나는 황급히 일반외과 당직의사를 확인했고 곧 다소 안심할 수 있었다.
3.
의사를 분류하는 다양한 방법 가운데 외과 의사와 내과 의사로 나누는 것은 아주 고전적인 방법이다. 기본적으로 약물을 사용해서 환자를 치료하는 내과 의사와 수술을 통해 환자를 치료하는 외과 의사로 나누는 이 방법은 의학이 시작하고 의사란 직업이 만들어진 순간부터 존재했다. 다만 요즘에는 내과 의사 가운데도 수술에 필적하는 시술을 하는 부류가 있다. 관상 동맥이 막힌 급성 심근경색 환자에게 막힌 혈관을 뚫는 관상동맥 조영술(coronary angiography)을 시행하는 심장내과 의사와 뇌혈관이 막힌 급성 뇌경색이나 뇌동맥류가 파열된 자발성 지주막하 출혈(spontaneous subarachnoid hemorrhage)에서 막힌 혈관을 뚫거나 파열된 동맥류를 지혈하는 뇌혈관 조영술을 시행하는 영상의학과 의사가 그렇다. 그런 수술과 시술은 숙련된 기술과 풍부한 경험이 필요할 뿐 아니라 팽팽한 긴장에서도 평정심을 유지할 수 있어야 하고 섬세하고 주도면밀하면서도 단호하고 대담해야 한다. 아울러 집도하는 임상 의사에게 상당히 많은 재량이 부여된다. 응급으로 시행할 것인지 아니면 중환자실로 입원하고 지켜본 후 악화하면 시행할 것인지 여기에서 시행할 것인지 혹은 상급병원으로 전원할 것인지 여부는 해당 임상 의사의 판단에 좌우될 때가 많다. 또 시술이나 수술의 목적을 무엇으로 할 것이며, 어떤 방식으로 진행할 것인지도 당연히 해당 임상 의사가 결정한다. 당연히 이런 결정은 처음에는 작고 사소하더라도 나중에는 큰 차이를 만든다. 그래서 이들이야말로 '생명울 구한다'는 행위를 가장 극적으로 보여주어서 의학드라마의 주인공으로 등장할 때가 많은데 대개는 유능하나 괴팍하고 개성 강한 인물로 그려진다.
물론 의학드라마가 꼭 현실을 반영하는 것은 아니다. 그러나 외과 의사 혹은 시술하는 심장내과 의사나 영상의학과 의사의 성향에 따라 응급 환자의 치료 방향이 사뭇 달라지는 것은 사실이다. 이번 환자의 사례도 마찬가지였다. 우리 병원은 정식으로 허가받은 중환자실을 갖추고 있으며 적어도 이 도시에서는 상당한 수준의 중환자를 감당하나 대학병원급 규모는 아니다. 따라서 아직 저혈량성 쇼크에 빠지지는 않았으나 '비장 파열로 인한 혈복강'으로 응급 수술이 필요한 환자이니 일반외과 의사의 성향에 따라 '대학병원으로 전원하세요'라고 말할 수도 있다. 물론 대학병원에서 수술하는 것이 보다 나은 선택일 수도 있으나 대학병원에 전원 문의하고 수용 가능 답변받아 전원하고 거기서 바로 응급수술을 시행해도 최고 1시간 가량은 걸린다. 비장을 싸고 있는 질긴 막까지 찢어져 출혈이 급속히 진행되는 상태를 감안하면 그 1시간의 지연이 재앙을 만들 가능성도 배제할 수 없었다.
그래서 나는 당직 일반외과 의사가 누구인지 황급히 확인할 수 밖에 없었다. 그리고 이름을 확인하고는 다소 안심했던 이유는 그날의 당직 일반외과 의사가 아주 고전적인, '옛날 일반외과 의사'였기 때문이다.
하루가 다르게 새로운 무엇이 나타나고 '얼리 어댑터'란 단어조차 이제는 촌스럽게 느껴질 만큼 개선과 변화에 민감한 시대이나 '옛날 방식'이 모두 나쁘지는 않다. 컴퓨터 그래픽으로 만든 특수 효과가 SF영화와 액션 영화의 필수 요소가 되었으나 일흔 넘은 늙은 감독이 컴퓨터 그래픽을 최대한 배제하고 '옛날 방식'으로 만든 '매드 맥스 : 분노의 도로'가 명작으로 불리며 박스 오피스 꼭대기를 차지하는 것처럼 세상에는 아직도 괜찮은 '옛날 방식'이 있다. 50대에 접어든 그날의 당직 일반외과 의사 역시 나이와 관계없이 그런 '옛날 외과의사'에 해당했다. 그는 우리가 의학드라마에서 자주 접하는, 이제는 점점 찾아보기 힘들게 된 '전통적인 외과의사'였고 당연히 '인근 대학병원 전원'이 아니라 '응급 수술'을 결정했다.
4.
응급 수술은 성공적으로 끝났다. 환자는 수술 후에도 별다른 문제없이 순조롭게 회복했다. 수술 결과 예상대로 환자의 비장은 아랫쪽 막이 손상된 상태였다. 20일 전 왼쪽 갈비뼈가 골절되었을 때 비장도 함께 손상받았을 가능성이 높았다. 다만 그때는 비장을 싸고 있는 막은 찢어지지 않아 출혈이 발생하지 않았으나 손상이 갑작스레 악화하면서 막까지 찢어졌고 그 결과 혈복강이 발생한 상태였다. 비장을 싸고 있는 막이 찢어지자 통증도 발생했고 비장이 배의 왼쪽 윗부분에 위치해서 왼쪽 요로 결석과 증상이 유사했던 것이다.
곰곰히 생각하면 '애시당초 다치지 않는 것'이 최선이겠고 20일 전 다쳤을때 갈비뼈 골절 뿐 아니라 비장 손상도 진단받았다면 차선이었을 것이다. 그래도 응급실에서 '혈액 검사와 소변 검사를 확인하고 복부 CT를 시행하느라 소중한 시간을 지체하는 일'이 없었고 혈복강이 진단되고는 '대학병원 전원'이 아니라 '응급수술'을 감행하는 '옛날 외과의사'를 만났으나 환자 입장에서도 최소한 '차악의 결과'는 아니었을까?
