의료사고의 유형별 대응방법[10. 뇌경색]
뇌경색 진단지연에 따른 후유장해 발생 사건
환자에게 급성뇌경색이 발생하였음에도 불구하고 이에 대하여 적절한 의학적 조치를 취하지 아니할 경우 환자에게 치명적인 후유증이 발생할 수 있으므로, 급성기 뇌경색 발병여부의 감별진단은 매우 중요하다.
그러나 때로는 환자가 응급실에 내원하여 구토, 현기증 기타 근력저하 등의 증상을 호소하였음에도 불구하고, 담당 의료진의 실수로 환자의 급성뇌경색 증상을 정확하게 진단하지 못하는 경우가 있으며, 심지어는 환자를 바로 귀가시키거나 정형외과적 질병으로 오인하였다가 추후 환자에게 중증 뇌병변질환이 발생하여 환자와 의료기관 사이에 분쟁이 발생하는 경우가 있기에 주의를 요한다.
특히 초기 급성뇌경색의 경우에는 일반CT 영상으로는 정확하게 진단하기 어려우며, 의심스러울 때는 확산강조 MRI(DWI-MRI)영상 등을 통하여 정밀진단을 해보아야 함에도 불구하고 이를 간과하는 경우가 있는데, 이 경우 의료기관이 환자에게 손해배상책임을 부담할 가능성이 있으므로 주의해야 한다.
* 특히 이러한 분쟁은 주말 또는 야간에 증상이 발생하여 응급실에 내원하는 경우 자주 발생하는 것으로 보이는데, 대학병원이라 하더라도 주말 또는 야간에는 신경과 전문의들이 환자의 상태를 확인하는 것이 아니라, 응급실 당직의들이 진단과 처방을 실시하는 관계로 환자에 대한 상황판단에 미흡한 부분이 있기 때문인 것으로 보인다.
우선 급성뇌경색의 질병특성에 대해서 알아본다.
1. 관련 의학지식
□ 급성뇌경색(Acute Cerebral Infarction)
뇌혈관의 폐쇄로 인하여 뇌세포가 괴사되는 질병을 의미하며, 혈전성뇌경색/색전성뇌경색/열공성뇌경색 등의 종류가 있다.한번 뇌경색이 있었던 환자는 다시 뇌경색이 재발할 위험성이 높다. 뇌경색 발병 후 최소 5시간 내에 치료하지 않으면 치료기회의 90%를 상실하는 것으로 평가된다. 따라서 적어도 발병 후 1시간 내에 병원에 도착하는 것이 치료의 핵심이다.
□ 진단
뇌경색의 정밀진단을 위한 영상진단검사(CT, MRI 등)에 관한 사항은 다음과 같다.
(전산화단층촬영술, Brain CT) 전산화단층촬영술 방사선 영상은 뇌줄중의 원인으로서의 출혈을 확인하거나 배제하며, 실질외 출혈, 종양, 농양, 그리고 뇌졸중과 유사한 증상을 보일 수 있는 다른 질환을 확인한다. 그러나 뇌경색 발생 수 시간 이내에 촬영한 CT는 일반적으로 이상소견을 보이지 않으며, 뇌경색은 24~48시간 동안 확실하게는 보이지 않을 수도 있다. 심지어 그 후에도 후두와의 작은 허혈성 뇌졸중은 뼈에 의한 허상 때문에 CT상 안보일 수 있고, 피질 표면의 작은 뇌경색은 간과될 수 있다.
(자기공명영상, Brain MRI) 자기공명영상은 후두와 및 피질표면을 포함해서 뇌의 모든 부위에서 뇌경색의 크기와 위치를 쉽게 규명해준다. 확산강조(Diffusion-attenuated inversion recovery)영상은 FLAIR영상처럼 표준 MR sequence보다 초기 뇌경색에 더 민감하다.
(뇌혈관조영술) X선 뇌혈관조영술은 뇌혈관의 죽상경화성 협착을 발견하고 정량화하며, 동맥류, 혈관연축, 혈관내 혈전, 섬유근 이형성증, 동정맥루, 혈관염, 혈류의 측부통로 등을 포함하는 여러 병변을 확인하고 규명해내는데 “Gold Standard”이다. 최근의 연구결과 급성 MCA뇌졸중 환자에서 동맥내 혈전용해제 주입으로 혈관을 효과적으로 재개통하고 임상결과를 호전시킬 수 있음이 확인되었다.
□ 치료
허혈성 뇌경색의 경우 최대한 빨리 의료기관에 방문하여 초기치료를 제공하는 것이 중요하다. 치료방법에는 다음과 같은 것이 있다.
(약물치료) 항응고제투여/항혈소판제투여
(혈전용해치료) 정맥을 통한 혈전용해제 투여 / 동맥을 통한 혈전용해제 투여
(방사선시술) 중재적 방사선술 / 동맥류코일
(수술적치료) 경동맥내막절제술 / 뇌감압술 / 뇌혈관 우회술 / 동맥류클립
2. 급성뇌경색 환자에 대한 진단지침
환자가 급성뇌경색이 의심되는 상황에서 응급실에 내원했다면, 의료기관은 다음과 같은 절차를 시행할 것이 권고된다.
1. 뇌졸중을 진료하는 병원에서는 뇌졸중을 신속하게 진단하고 평가할 수 있는 임상지침을 준비한다.
2. 급성기 뇌졸중의 초기검사는 신경학적 거사 외에 호흡수, 맥박, 혈압 및 체온의 평가를 포함한다.
3. 초기 뇌졸중 중증도의 평가척도로 NIHSS의 사용을 권장한다.
4. 뇌졸중 환자의 기본적 진단검사로 적혈구계산, 혈당, 전해질, 신장기능, 프로트롬빈 시간 국제 표준화치(PT-INR), 활성부분 트롬보플라스틴시간(aPTT) 등이 포함된다.
5. 임상적인 심장계통 진찰 및 12지 심전도 검사는 모든 뇌졸중 환자에서 시행한다.
6. 단순흉부촬영은 급성기 허혈성 뇌졸중을 가진 환자에서 선택적으로 시행할 수 있다.
7. 뇌척수액 검사는 거미막밑 출혈이 의심되는 환자에서 CT 또는 MRI에서 출혈을 확인할 수 없는 경우에 시행할 수 있다.
8. 뇌파검사는 뇌졸중의 초기증상으로 경련이 의심되는 증상이 발생하거나 합병증으로 경련이 발생한 환자에서 추천된다.
만일 의료기관이 위 진단지침을 위반함으로써 환자의 급성뇌경색 진단을 지연하였거나 간과하였다면, 해당 의료기관은 급성뇌경색 진단상의 과실에 따른 법적책임을 부담할 수 있다.
3. 급성뇌경색은 일반CT 영상으로 진단되기 어렵다.
급성뇌경색 진단상의 과실이 문제된 의료분쟁을 살펴보면, 담당의료인이 응급실에서 일반CT(Brain-CT) 영상만을 촬영하고 별다른 음영의 변화가 없음을 기초로 환자의 상태를 정상으로 진단한 뒤 퇴원 조치를 실시하였다가, 수 시간 내에 환자에게서 심각한 근력저하, 인지능력저하, 오심 및 구토증상을 보이며 응급실에 재내원하게 되었으나 이미 뇌경색이 진행되어 더 이상 손을 쓸 수 없는 상황에 이른 경우가 많은 것으로 보인다.
그러나 급성뇌경색은 발병 후 24시간까지는 일반CT 영상으로는 검출되기 어려우므로 초기 뇌경색의 CT 소견을 파악하는데는 많은 주의가 필요하며, 정확한 진단을 위해서는 DWI-MRI 촬영을 해야하는 것으로 알려져 있다. 따라서 만일 응급실 당직의가 NIHSS 평가상 환자에게 뇌경색이 의심되는 상황이었음에도 불구하고, 일반CT영상 결과만을 기초로 퇴원조치를 실시하였다면, 이는 진단상의 과실에 해당될 수 있으므로 주의를 요한다.
4. 발병 후 5시간 내의 치료가 중요하다.
심정지, 호흡정지, 뇌경색 등의 질환은 조기에 치료되지 않을 경우 신체 장기의 2차적 손상이 가해질 수 있다. 따라서 일정한 시간 내에 치료가 제공되지 않으면 회복이 불가능한 상태에 이르게 되므로, 조기진단과 치료가 매우 중요하다. 이러한 치료가능 시간을 치료창(therapeutic window)이라 하며, 급성 뇌경색의 경우 치료창은 발병 후 5시간 내로 알려져 있다. 따라서 뇌경색 발병 후 5시간 내에 치료가 제공되지 않으면 결국 환자는 뇌졸중(중풍) 등의 중증 신경질환이 잔존하게 되는 것이다.
그에 비하여 만일 환자가 급성뇌경색 증상을 호소하여 응급실에 내원하였음에도 불구하고, 담당의가 환자에게 퇴원조치를 실시한 경우, 응급실 대기시간, 뇌CT촬영시간 기타 행정절차 진행시간 및 이동시간을 고려하면 5시간을 초과하여 진단이 지연되는 경우가 많다. 따라서 만일 응급실 담당의가 소정의 진단절차를 거친 후 환자에게 퇴원조치를 실시하였다면, 사실상 이미 치료가능 시기를 놓친 것과 다르지 않은 실정이다.
5. 뇌경색 진단지연 사고 발생 시의 체크리스트
만일 뇌경색 진단이 지연됨에 따라 환자에게 뇌졸중, 뇌병변 등의 증상이 나타났다면 반드시 다음 각 내용을 체크해 보아야 한다.
- 최초 입원 당시의 환자 상태(NIHSS 점수 등)가 뇌경색을 의심할 수 있었는지 여부
- 환자에게 뇌경색 위험요소(고혈압, 당뇨, 신부전증 등)가 있었는지 여부
- 담당의료인이 뇌경색을 진단에서 배제한 이유가 무엇인지 여부
- 환자에게 뇌경색 의심증상이 있었음에도 불구하고 일반CT 영상만으로 뇌경색 발병가능성을 배제한 것은 아닌지 여부
만일 위 내용 중 어느 하나라도 부족한 점이 있었다면, 의료기관은 뇌경색 진단지연 사고에 대하여 책임을 면하기 어렵다.
6. 결어
대학병원급 의료기관이라 하더라도 항상 전문적인 인력이 상주하는 것은 아니다. 특히 주말이나 야간에는 전문의(교수진 포함)보다 비교적 임상경력이 낮은 전공의들로 당직인력을 운영하는 경우가 많기 때문에, 당직의들의 의학적 판단이 미흡하여 이와 같은 사고가 발생할 가능성이 상존한다. 그렇다면 의료기관으로서는 당직의에게 모든 권한을 위임할 것이 아니라, 적어도 급성뇌경색과 같은 치명적 증상에 관하여는 상급자로부터 적절한 의학적 판단(consult)을 구하는 등의 보완절차를 마련해야 할 것이며, 환자들로서는 의료인들로부터 진단상의 오류 가능성을 염두해두고 정확한 진단을 내려줄 것을 촉구하는 등의 노력이 필요할 것으로 보인다(의학지식이 부족한 환자들로서는 이러한 요구를 하는 것이 현실적으로 어려워보이는 것은 사실이다). 결국 급성뇌경색의 치료기회는 최초 응급실 내원 당시 단 한 번이며, 이를 놓치면 그 환자는 생명을 잃거나 평생을 불구로 살게 될 수 있다는 점을 잊어서는 안될 것이다.
급성뇌경색의 치료기회는 최초 응급실 내원 당시 단 한 번이며, 이를 놓치면 그 환자는 생명을 잃거나 평생을 불구로 살게 될 수 있다는 점을 잊어서는 안될 것이다.
관련 문의 : 정현석 변호사 (법무법인 다우)
연락처 : 02-784-9000
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