실손의료보험 개정

실손의료보험의 표준약관이 개정되어 2019년 1월 1일부터 시행될 예정이다.

실손의료보험은 국민건강보험에서 보장하지 않는 영역을 보완하는 상품으로 보험사에서 취급하고 있다. 2018년 6월 기준으로 계약건수가 3,396만 건으로 국민의 65%이상이 가입하고 있다.

한국보건산업진흥원의 '2013 OECD 건강통계' 자료에 따르면 2013년 의료비 지출 증가율은 7.2%로 OECD 국가중에서 1위를 차지할 정도로 생애의료비는 갈수록 증가하는 추세이다. 1인당 평생의료비는 1억 원 이상(남성 1억 177만 원, 여성 1억 2,331만 원)이 드는 것으로 조사되었다.

실손의료보험은 병원에 방문했을때 정해진 금액 한도 내에서 실제로 쓴 치료비(병원비, 입원의료비, 약값 등)에서 본인부담금을 뺀 만큼 보험금을 지급하는 데 이때 보험사가 기준으로 삼는 것이 바로 '표준약관'이다.

표준약관이 개정되었다는 것은 바로 보험사가 지급하는 기준이 바뀌었다는 걸 뜻한다. 이번 개정된 내용에는 최근 의료수요가 증가하는 '장기이식, 여성형 유방증, 수면장애'에 관련된 3가지 내용이 포함되었다.


장기기증 관련 의료비 및 검사비

장기기증자에게 발생하는 장기기증 관련 의료비 및 적합성 검사비 등을 장기수혜자가 가입한 실손의료보험에서 보상해야 하는 것으로 표준약관에 반영되었다.

질병관리본부 장기이식관리센터 2017년 통계연보

'장기 등 이식에 관한 법률'에 따르면 장기 등의 적출 및 이식에 드는 비용은 이식을 받은 사람이 부담하도록 규정하고 있다. 하지만 기존의 표준약관에서는 장기기증자 의료비에 대한 부담 주체 및 범위 등을 구체적으로 정하지 않아 보험사별로 차이가 많았다.
급여분만 지급한다거나 장기공여자의 적합성 검사비, 장기이송비등은 미지급하는 경우가 많았는데 개정되는 표준약관에서는 장기 등을 적출 및 이식하는데 발생하는 의료비((장기 이송비(인건비 포함), 장기기증 상담 및 코디네이터 관리비, 뇌사판정비, HLA(백혈구 항원) 교차시험 검사비 등))는 장기수혜자의 실손의료보험에서 보상하도록 개정하였다.


남성의 여성형 유방증 수술비

중등도(II)이상의 여성형 유방증의 지방흡입술(N62)은 외모개선 목적이 아닌 치료 목적이므로 보상해야 하는 것으로 표준약관에 반영되었다.

여성형 유방증은 초기단계(I)는 '비급여'에 해당되고 중등도(II) 이상은 '급여'항목에 해당하지만 일부 병원에서는 고가 의료비를 청구할 목적으로 중등도(II) 이상의 여성형 유방증 수술 시 시행한 지방흡입술을 '비급여'로 처리했었다. 이때 보험사들은 지방흡입술이 외모개선 목적의 '비급여'로 처리되었다는 이유로 보상하지 않아 민원이 많이 발생했었다.
앞으로는 치료 목적(2단계 ~ 4단계)으로 수술하는 여성형 유방증의 경우 실손의료보험에서 보상하도록 개정하였다.

1단계 : 비급여(I), 2,3단계 : 급여(II), 4단계 : 급여(III) , 사이먼 분류법

수면장애

스트레스로 꾸준히 증가하고 있는 비(非)기질성 수면장애(F51)의 '급여'의료비를 보상해야 하는 것으로 표준약관에 반영되었다.

비기질성 수면장애란 신체적 수면장애가 아닌 몽유병 등 정신적인 수면장애를 말한다. 스트레스로 발생하는 비기질성 수면장애 환자는 2013년 259,034명에서 2017년 316,469명으로 꾸준히 증가하고 있는 중이다.
하지만 비기질성 수면장애는 증상이 주관적이라는 이유로 실손의료보험에서 보상하지 않았지만 개정된 표준약관에서는 비기질성 수면장애에 대해 다른 정신질환과 같이 '급여' 의료비로 한정하여 보상하도록 하였다.



개정된 표준약관은 2019년 1월 1일부터 시행될 예정이다. 2009년 10월 1일 이후 판매된 표준화 실손의료보험에 가입된 기존 계약자에 대해서도 적용되니 기존에 가입하고 있는 실손의료보험 표준약관을 확인해 보기바란다.



참고자료 : 금융감독원 보도자료(18.12.10)



길건우 자산관리사(rlfrjsdn@naver.com)