산업안전의 신화

Some Myths about Industrial Safety

출처: 데브옵스 핸드북 

데니스 베스너드와 에릭 홀린나젤은.

다음과 같이 여섯 가지 신화를 정의했다.

* 인간의 실수는 사고와 사건의 가장 큰 단일 원인이다.
* 사람들이 주어진 절차를 준수한다면, 시스템은 안전해질 것이다.
* 안전은 장벽과 보호로 향상될 수 있다. 결과적으로 더 많은 보호계층은 더 높은 안전성을 가져온다.
* 사고 분석은 사고가 발생한 근본 원인(진실)을 알아낼 수 있다.
* 사고 조사는 사실에 근거한 원인에 대한 논리적이고 합리적인 식별 활동이다.
* 안전은 항상 최우선 순위를 가지며, 절대로 타협해서는 안 된다.

라고 했다.

신화와 진실(현실)의 차이는

* 인간의 실수는 실패의 원인으로 간주된다 -> 인간의 실수는 조직 내부에 있는 심각한 시스템 취약성으로부터 받은 영향으로 간주된다.

* 사람들이 무엇을 했어야만 하는지 이야기하는 것은 실패를 설명하는 만족스러운 방법이다. -> 무엇을 하지 말아야 했는지에 대해 이야기하는 것은 그들이 한 일이 왜 합리적이었는지를 설명하지 못한다.

* 사람들에게 더 조심하라고 이야기하면 문제가 사라질 것이다 -> 조직의 안전은 취약점을 지속적으로 찾아내야만 향상할 수 있다. 

라고 한다.

여기에서 나에게 가장 와 닿는 부분은

* 인간의 실수 : 시스템의 취약점이 드러나는 것

* 취약점은 지속적으로 찾아내어야만 향상이 가능. 

이다.

좀 더 사람의 실수로 보이는 것의 근본 원인을 찾아내어가고 취약점을 찾아 향상해야겠다. 

끝