보험사기로 인한 보험금 반환 청구
보험회사의 부당이득 또는 손해배상 청구 사례들
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[대전형사변호사가 알려드리는 보험사기 이야기]
보험사기란 고의로 보험사고를 유발하거나 과장하여 부당하게 보험금을 편취하려는 일련의 행위들을 의미합니다. 보험사기로 처벌받기 위해서는 1) 피고인이 보험사를 고의로 보험사고를 유발하거나 과장하여 보험사를 기망하였다는 사실, 2) 피고인 또는 제3자가 보험금 상당의 이익을 취득하였다는 사실이 증명되어야 합니다.
보험사기방지 특별법 제2조 제1항
1. "보험사기행위"란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 말한다.
보험사기는 외견상으로는 직접적으로 보험금을 편취당한 보험사에게만 손해를 입히는 범죄같지만, 실제 수지상등의 원칙에 따라 보험료 인상요인을 제공하게 됨으로써 결과적으로는 다수의 선량한 보험계약자에게 추가적인 보험료 상당의 손해를 입히는 범죄에 해당합니다.
때문에 2016년도부터는 "보험사기방지법"을 시행하여 보험사기를 다른 사기들과는 구별지어 가중처벌하도록 하고 있습니다.
보험사기방지 특별법 제1조 [목적]
이 법은 보험사기행위의 조사ㆍ방지ㆍ처벌에 관한 사항을 정함으로써 보험계약자, 피보험자, 그 밖의 이해관계인의 권익을 보호하고 보험업의 건전한 육성과 국민의 복리증진에 이바지함을 목적으로 한다.
보험사기가 발각된 경우 보험사기를 행한 자는 보험사기방지 특별법에서 규정하고 있는 보험사기죄로 처벌을 받게 되고, 그와는 별개로 보험사에 보험사기로 편취한 보험금 상당을 모두 반환하여야 하는 의무를 부담하게 됩니다.
허위로 보험사고를 유발하거나 과장하여 보험금을 편취한 행위로 인해 보험사로부터 지급받았던 보험금 전부 또는 일부를 보험사에 반환하게 된 사례들을 소개합니다.
보험사기 기소유예 처분받은 보험가입자에게 보험금반환청구가 가능할까?
[ 서울서부지법 2015나36901 판결]
갑은 자신의 딸인 을의 동의를 얻어 을의 명의로 K 보험회사에 2개의 보험을 가입하였습니다. 그리고 을은 A 병원에서 진료를 받으면서, 혈당치가 양호하고 당뇨와 관련된 합병증이 없음에도 의사에게 적극적으로 당뇨병 증세를 호소하며 입원을 요구했습니다.
을은 A 병원에서 34일간 입원하였지만, 입원기간 중 대부분을 외출 및 외박하는 등 사실상 치료는 받지 않았습니다. 그럼에도 갑은 K 회사에 을의 입원 보험금 등을 청구하여 548만 원을 받았고, 이후에도 갑과 을은 허위 입원으로 세 차례에 걸쳐 보험금을 청구하여 K 회사로부터 합계 1434만 원의 보험금을 받았습니다.
결국 을은 보험 사기로 검찰 조사를 받았고, 초범인 점 등을 고려하여 기소유예 처분을 받았습니다. K 회사는 이를 근거로 을을 상대로 허위 보험금 청구에 대한 손해배상청구 소송을 냈습니다.
서울서부지법은 을이 입원치료를 받을 필요가 없었을 뿐만 아니라 입원기간 중 대부분 외출, 외박을 하여 정상적인 입원치료를 받지 않았음에도 K 회사로부터 보험금을 수령한 사실을 인정하였습니다. 또한 재판부는 을이 A 병원에 입원하게 된 경위, 입원기간 중 을의 신용카드 사용내역 등을 종합했을 때 갑과 을의 공동불법행위가 인정된다며, '보험금 편취는 보험 가입에서 보험금 수령까지 전적으로 어머니인 갑에 의해 이루어졌다'는 을의 주장을 받아들이지 않았습니다.
재판부는 결론적으로 '을은 K 회사에게 보험금 편취액 1434만 원을 지급하라'고 판결하였습니다.
다른 보험에 가입된 사실을 고지하지 않고 보험에 가입한 경우,
여러 개의 보험사로부터 받은 보험금을 반환해야 할까?
[ 부산지법 2011가합16632 판결 참조 ]
갑은 2010. 7. 경 아래허리 긴장 등의 병명으로 입원치료를 받았고, 이외에도 추간판 장애, 좌골신경통, 경추 염좌 등으로 2010. 7. 경부터 2011. 9. 경 까지 총 9 회에 걸쳐 입원치료를 받았습니다.
갑은 가입되어 있던 A 보험사에 해당 보험금을 청구하여 합계 약 279만 원의 보험금을 지급받았을 뿐만아니라 A 보험사외에 다수의 다른 보험사들에게도 보험금을 청구하여 합계 약 2,500만 원 이상의 보험금을 지급받았습니다.
A 보험사에서는 갑이 보험금을 부정취득할 목적으로 보험을 가입하였다며 갑을 상대로 보험금 반환 및 보험계약 무효확인 소송을 제기하였습니다.
재판부는 갑이 2010. 2.경 부터 같은 해 10. 경까지 보장내용이 유사한 보험을 여러개 가입하였고, A 회사보험을 가입하면서 다른 보험계약이 있는 사실을 제대로 알리지 않은 점, 2010. 7.경부터 2011. 9.경 까지 약 108일 동안 자신의 집과 멀리 떨어져 있는 여러 병원을 옮겨 다니면서까지 입원치료를 받고 합계 약 2,800만원의 보험금을 지급받은 점 등에 따라 갑이 보험금을 부당하게 취득할 목적으로 A 보험을 가입하였음을 인정하였습니다.
따라서 재판부는 A 보험계약은 무효라며 갑에게 A 회사에 대한 부당이득금(지급받았던 보험금) 약 279만원을 반환하도록 하였습니다.
대법원은 보험금을 부정취득할 목적으로 다수의 보험사와 보험계약을 체결한 경우, 해당 보험계약은 무효라고 판단하고 있습니다. 보험계약이 무효라고 인정되는 경우에는 무효인 보험계약에 기하여 지급받은 보험금을 모두 반환하여야 합니다.
[대법원 2014다73237 판결]
보험계약자가 다수의 보험계약을 통하여 보험금을 부정취득할 목적으로 보험계약을 체결한 경우, 이러한 목적으로 체결된 보험계약에 의하여 보험금을 지급하게 하는 것은 보험계약을 악용하여 부정한 이득을 얻고자 하는 사행심을 조장함으로써 사회적 상당성을 일탈하게 될 뿐만 아니라, 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목적을 해치고 위험발생의 우발성을 파괴하며 다수의 선량한 보험가입자들의 희생을 초래하여 보험제도의 근간을 해치게 되므로, 이와 같은 보험계약은 민법 제103조의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효라고 할 것이다.
보험계약자가 보험금을 부정취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결하였는지
어떻게 판단하는 것일까요?
대법원은, 부정취득 목적으로 보험에 가입한 사실을 직접적으로 인정할 증거가 없더라도 보험계약자의 직업 및 재산상태, 다수 보험계약의 체결 시기와 경위, 보험계약의 규모와 성질, 보험계약 체결 후의 정황 등 제반 사정에 기하여 그와 같은 목적을 추인할 수 있다고 판단하고 있습니다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2009다12115 판결 등 참조).
구체적으로, 보험계약자가 자신의 수입 등 경제적 사정에 비추어 부담하기 어려울 정도로 고액인 보험료를 정기적으로 불입하여야 하는 과다한 보험계약을 체결하였다는 사정, 단기간에 다수의 보험에 가입할 합리적인 이유가 없음에도 불구하고 집중적으로 다수의 보험에 가입하였다는 사정, 보험모집인의 권유에 의한 가입 등 통상적인 보험계약 체결 경위와는 달리 적극적으로 자의에 의하여 과다한 보험계약을 체결하였다는 사정, 저축적 성격의 보험이 아닌 보장적 성격이 강한 보험에 다수 가입하여 수입의 상당 부분을 그 보험료로 납부하였다는 사정, 보험계약시 동종의 다른 보험 가입사실의 존재와 자기의 직업·수입 등에 관하여 허위의 사실을 고지하였다는 사정 또는 다수의 보험계약 체결 후 얼마 지나지 아니한 시기에 보험사고 발생을 원인으로 집중적으로 보험금을 청구하여 수령하였다는 사정 등의 간접사실이 인정된다면 이는 보험금 부정취득의 목적을 추인할 수 있는 유력한 자료가 된다는 것입니다(대법원 2014. 4. 30. 선고 2013다69170 판결 참조).
실제 위와 같은 판단기준에 따라 보험사고를 빙자하여 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 체결하였다는 판단을 받고 그동안 지급받은 보험금 합계 1억 4,100만 원 가량을 반환할 의무가 있다는 취지로 판단한 대법원 판례를 소개합니다.
[대법원 2014다73237]
甲이 乙 주식회사 등 다수의 보험회사와 11건의 보험계약을 체결한 후 입원치료 등을 이유로 乙 회사 등으로부터 보험금을 지급받았는데, 乙 회사가 보험계약이 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효라는 이유로 보험금 반환 등을 구한 사안에서, 甲이 보험금을 부정취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결하였다고 볼 여지가 충분한데도, 이와 달리 본 원심판결에 법리오해 등의 위법이 있다고 한 사례
갑은 2009년 7월부터 2010년 7월까지 약 1 년 사이에 11 건의 비슷한 보험상품에 가입하였습니다. 특히 2010년 7월에는 하루에 2 개의 보험회사와 계약을 체결하기도 하였는데, 갑이 1 년 사이에 긴급하게 11 개의 보험계약을 체결할만한 합리적인 이유는 보이지 않았습니다. 그리고 갑은 11개 보험 중 2개만 보험설계사의 권유를 받아 보험계약을 체결하였고, 나머지 9 개는 적극적인 본인의 의사에 따라 체결하였습니다.
갑은 보험에 가입하면서 비례보상과 중복보상에 대해 잘 알고 있었고, 비례보상되는 의료실비항목은 1 건의 보험만 가입하고, 나머지는 중복으로 보상받을 수 있는 항목들이 집중적으로 보장되는 보험에 가입하였습니다.
갑은 11 개의 보험에 가입하여 한 달에 약 45만 원 가량을 보험료로 납부하였는데, 갑에게는 보험료를 충당할만한 소득이나 재산이 없었고, 소득이 없는 상태에서 저축성 보험이 아닌 다수의 보장성 보험에 가입한 합리적인 이유는 없었습니다.
갑은 2010년 8월 화장실에서 넘어지는 사고로 23일간 입원하여 최초 보험금을 지급받았으며, 그 이후로 2 년동안 입원과 퇴원을 반복하면서 총 229 일을 입원하였고, 11 개의 보험사로부터 합계 141,336,022 원의 보험금을 지급받았습니다.
이에 대하여 대법원은, 갑의 재산상태, 다수 보험계약의 체결 경위, 보험계약의 규모와 성질, 보험계약 체결 후의 정황 등 제반 사정을 종합하여 앞서 본 법리에 비추어 보면, 피고가 이 사건 보험계약을 체결한 것은 순수하게 생명·신체 등에 대한 우연한 위험에 대비하기 위한 것이라고 보기는 어렵고, 오히려 다수의 보험계약을 체결함으로써 보험사고를 빙자하여 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 체결한 것으로 볼 여지가 충분하다고 판단하였습니다.
이에 갑이 체결한 보험계약이 민법 제103조에 반하여 무효에 해당하지 않는다고 판단한 원심 판결을 파기 · 환송하였습니다.
합리적인 이유 없이 다수의 보장성 보험에 가입하여 과다한 보험금을 청구하는 경우, 보험사기로 의심받을 수 있습니다. 만약 보험사기로 인정된다면 형사처벌을 받게 됨과 동시에 그동안 보험사로부터 지급받은 보험금을 모두 각 보험사에게 반환해야하는 문제가 발생할 수 있습니다.
보험사기로 형사조사를 받게된다면, 형사처벌을 면하는 것과 동시에 추후 민사상 손해배상 책임을 피하기 위해서라도 경찰조사단계에서부터 보험사기 혐의에 대해 무혐의 처분을 받을 수 있도록 노력해야 합니다.
