보험에서 ‘장해’는 매우 중요한 내용이다. 현재 판매되고 있는 보험상품 약관상 장해의 정의는 ‘장해라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다’이다.
위에 기술된 장해의 정의에 부합하면서 그 정도가 보험 약관상의 장해분류표의 내용에 부합할 때 보험금 지급사유가 완성되어 보험금을 지급하게 된다.
이번 글에서는 장해관련 보험금 청구 때 지급여부를 결정하게 되는 논점을 정리해 본다.
만약 장해관련 보험금 청구를 할 일이 있을 경우 이 글을 보고 자신의 사안을 검토하면 도움이 될 것 같다.
우선 장해의 원인이 상해인지, 질병인지 여부가 중요하다. 원인이 상해라면 재해장해진단금, 혹은 재해상해 등으로 명명된 특약으로 약정된 보험금을 지급받을 수 있을 것이고 질병이라면 질병후유장해, 혹은 질병고도후유장해 등의 특약이나 장해율이 80% 이상인 경우 사망으로 처리되는 경우의 질병사망도 해당이 될 수 있다.
그리고 여기서 반드시 기억할 것 하나는 손해보험사와 생명보험사가 2005년부터 같은 장해분류표를 사용하지만 손해보험사 약관에 명시된 장해의 정의 중 ‘상해’는 ‘급격하고 우연한 외래의 사고’를 말하고 생명보험사 약관에 명시된 장해의 정의 중 ‘상해’는 해당 약관에 명시된 ‘재해분류표에 열거된 질병사인분류상의 재해에 해당된 사고’를 말하는 것이라는 점이다.
그래서 같은 사고인데 손해보험 상품에서는 ‘상해’로 인정되어 재해관련 보험금이 지급되는데, 생명보험 상품에서는 보험금이 지급되지 않는 경우가 있다.
그리고 반대의 경우도 생겨날 수 있다.(손해보험과 생명보험의 장해분류표상 ‘상해’의 차이는 후에 따로 정리를 하기로 하겠다.)
다음은 장해의 원인인 보험사고로 인하여 장해분류표 상의 장해에 해당되는 상태가 되었는지 이다.
만약, 발목의 운동각도가 정상인의 5분의 1이라면 아무리 보험금 지급 사유에 해당하는 보험사고로 인한 신체의 훼손상태라고 할지라도 기준인 4분의 1에 미치지 못하므로 이는 운동장해로는 장해보험금 지급 대상이 되지 못한다.
그러나 그 불편함으로 인하여 보행에 있어서 파행이 있다면 장해분류표에 명시된 일상생활장해상태에 해당되어 보험금 지급 사유가 성립될 수 있다.
그러므로 장해는 하나의 상태를 두고 여러 가지의 장해로 평가 가능하며 그 중 수익자에게 가장 유리한 결과를 기준으로 보험금을 청구할 수 있다.
그리고 하나의 장해를 두고 두 가지의 장해항목을 모두 인정하는 경우도 있는데, 예를 들어 눈의 장해에서 불의의 사고로 한쪽 눈의 안구가 적출된 경우 눈의 장해(50%)와 추상장해(15% 또는 5%)가 합산된다.
마지막으로 장해의 기간이다. 현재는 불편하나 재활치료나 일상생활에서의 노력으로 개선이 가능하다면 그것은 장해가 아니라 치료 중에 있는 것으로 장해평가는 치료 종결 후 상태를 평가하여 더 이상 개선의 여지가 없이 상태가 영구히 지속될 것을 말한다.(그러나 오늘 설명하는 장해분류표 외에 자동차배상보험 등의 배상보험에서는 전혀 다른 장해의 기준을 사용하므로 그와는 구분하기 바란다.)
위에 나열한 내용을 명확하게 하기 위하여 장해진단서에는 ①장해진단명 및 발병시기 ②장해의 내용과 그 정도 ③사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재하게 되어 있으나 이 조건을 모두 충족한 장해진단서를 제출함에도 불구하고 보험금 청구 때 장해진단서 기재 내용이 맞는지를 다시 확인하는 것이 보통이다.
약관에 명시된 보험사고로 인한 장해분류표에 부합한다고 할지라도 고지의무위반 등의 다른 논점으로 인해 보험금의 지급 여부가 결정될 수 있기는 하지만 우선은 장해분류표에 명시된 내용의 논점을 정리해 보았다.
이상 정리한 내용은 2018년에 개정된 표준 장해분류표를 기준으로 한 내용이며 보험가입시기에 따라 장해 기준은 상이할 수 있으므로 보다 자세한 내용은 자신이 가입한 약관내용을 확인할 것을 권한다.
이수현 손해사정사