"실손보험 지급요건과 무관한 보험사 의료자문 강요…

근거 없다"

 

의료자문은 실손보험 심사에는 활용돼서는 안되는 제도다. 어떠한 의학적 소견에 대해 피보험자가 제출한 진단내용이 소견에 미비한 점이나 객관적이지 못할 가능성이 있을 때를 위한 것이다. 하지만, 실손보험은 그 보험금의 지급사유가 "피보험자가 질병/상해로 인해 입원/통원해 치료를 받은 경우에 보상하는 것"으로, 피보험자가 어떠한 질병으로 치료 받았다는 사실은 의료자문으로 부정할 수 없는 것이다. 

다만, 약관에는 '피보험자(환자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인해 악화된 부분에 대해서는 보상해 드리지 아니하다'라는 내용이 있기는 하다. 이는 환자가 의사의 진단 및 처방에 따르지 않았을 경우를 말하는 것으로 현재 문제가 되고 있는 백내장 수술의 경우는 이와 정반대의 상황이다. '피보험자는 백내장이라는 질병 진단 하 입원치료를 받았다.' 이것으로 보험금 지급사유는 논란의 여지없이 완성된다. 현장 조사의 여지가 없다. 

그러나 대부분의 백내장 수술 사안은 진단명만으로도 현장 조사 대상이 되고 있으며 의료자문에 동의할 것을 요구하고 있다. 그 필요사유에 대해서 위에 언급한 바와 같이 피보험자를 심리적으로 압박하는 사안과 무관한 내용이거나 밑도 끝도 없이 검토 결과 의료자문이 필요하다는 것으로 일관한다. 어디까지나 문서를 기준으로 한 것이고 유선상(전화)로 이유를 묻는 피보험자들에게는 의료자문에 동의하기 전까지는 지급할 수 없다는 말만 앵무새처럼 되풀이한다. 

그렇다면 의료자문에 동의한다면 지급할까? 의료자문에 동의하면 수술이 필요치 않은 상태였다는 의료자문결과를 근거로 면책이 된다. 의료자문에 동의하지 않으면 피보험자 비협조에 의한 심사 유보 상태로 무기한 지급이 안되고, 동의하면 정당하게 면책할 수 있다. 피보험자가 무엇을 선택하든 보험금은 지급되지 않는다. 

푸념하는 친구에게 “10년 넘은 계약에 무슨 알릴의무냐고 물어봐”라고 알려주었는데 심사자가 알릴의무에 대한 답은 않고 ‘의료자문 없이는 진행불가’ 앵무새였다고 전해왔다. 그래서 “말로 못하는 거 같으면 문서로 답해달라고 서면으로 요구해”라면서 다음과 같은 문구를 작성해서 건넸다. 보험금 청구한지 3개월이 다 되가는 시점이었다. 친구의 걱정에 나도 지치는 것 같았다. 

귀사는 본인이 가입한 보험약관의 제29조 및 제36조의 내용을 근거로 본인에게 의료자문의 동의를 요청해오고 있습니다. 본인은 담당자에게 제29조의 어떤 내용과 제36조의 어떤 내용이 의료자문에 동의하지 않으면 보험금 심사 진행이 안되는 것에 대한 근거가 되는지에 대한 설명을 지속적으로 요구하여 왔으나 2개월이 넘도록 아무런 답변을 듣지 못했습니다. 

또, 제29조는 알릴 의무 위반의 효과 조항으로서 알릴의무위반을 한 경우에 적용이 되는 것일 바, 본인의 보험금 청구 및 보험계약에 있어 제29조의 내용이 적용될만한 알릴의무위반 사항이 있는 것인지에 대한 설명을 요구합니다. 설령, 알릴의무위반이 있다하여도 본 청구건은 계약 이후 10년이 경과된 이후 발생한 보험사고로 보험금의 지급 여부에 영향을 끼칠 수 없는 것으로 판단이 되므로 보험금은 일단 지급하고 나서 별도로 심사를 하는 것이 합당하다고 판단됩니다. 

상기 내용에 대해 담당자에게 이해 및 납득을 요청했으나, 계속해 의료자문에 동의하지 않는 한 본인의 잘못으로 심사를 진행할 수 없다는 반응만 보일 뿐 아무 설명도 들을 수 없어서 보험청구권자로서 이에 대한 신속하고 신의성실한 귀사의  답변을 요청합니다.

위의 내용으로 작성한 문서로 답변을 요구해보라고 했다. 29조에서 주장하는 알릴의무는 계약이후 3년간만 보험사에서 논할 수 있는 것으로 10년이 지난 보험계약에서는 전혀 의미가 없는 내용이며 약관 36조에 명시되어 있는 것처럼 살짝 끼워넣은 의료자문은 실손의료비 약관에는 없는 내용이다. 

과연 어떠한 답변이 올지 궁금했다. 친구가 보낸 질의서에 정면으로 조목조목 제대로 답변을 할 수 있을지.