백내장 실손보험, 약관내용 철저히 살펴야...

"피보험자 책임 전가도”

지난 2020년 여름부터 백내장에 대한 보험사의 적극적인 대응이 시작됐다. KB손해보험은 2020년 4월 백내장대응센터를 설립하고, 전국의 모든 백내장수술비 심사를 진행했다.

이런 와중에도 안과와 정확한 명칭도 없는 소개자들의 영업은 무서울 정도로 적극적이었다. 한번은 시력이 저하돼 회사 근처 안과에 갔는데, 2시간을 기다려야 진료를 볼 수 있다는 말에 진료를 포기한 바 있다. 그냥 안경원에서 시력을 측정한 적이 있었다.

내가 찾은 안과는 의사가 12명이 진료를 하고 있었지만, 환자들이 가득해, 그야말로 북새통을 이뤘다. 당시 데스크 직원에게 “왜 이렇게 환자가 밀려 있나요”라고 정중히 물어봤고, 그는 “수술 스케쥴이 너무 많아 12명 중 5명만 외래를 보고, 7명은 수술을 하고 있다”고 얘기했다.

안과에는 환자들로 좌석은 물론 복도까지 대기해 있었다. 수술의 경우 환자당 1000만원의 진료비가 나오는 반면, 일반 환자들은 1만원 미만으로 비교가 되지 않는다. 외래 환자들이 진료를 받기 위해 대기해 있는 모습이 그제서야 납득이 됐다.

지난 2021년 겨울에 코로나로 인해 생활을 힘겨워하던 친구가 찾아왔다. 요즘 백내장 수술 환자랑 하이푸 수술 환자 소개하면 돈이 된다는 설명회를 듣고 왔다며 본인부터 우선 하겠다고 했다. 나는 걱정 섞인 잔소리를 했지만, 친구의 계산에 실손의료비 외에 추가로 지급될 정액 수술비를 생활비에 보탤 셈이라는 걸 알고 있었기 때문에 적극적으로 말리지 않았다.

하지만 친구는 6개월이 넘도록 실손의료비를 지급받지 못했다. 시력개선보다도 생활비에 보탤 계산이었던 그는 오히려 1000만원 넘는 수술비를 카드 할부로 갚고 있었다. 그러면서 보험사와 싸우고 병원에 하소연하면서 힘든 시간을 보냈다.

그가 보험금 청구를 하자마자 보험사로부터 외주를 받은 손해사정업체의 현장조사자가 배정됐고, 수술병원의 의무기록사본열람 및 의료자문동의를 요구했다고 한다. 나는 의료자문의 필요 사유를 서면으로 요청하라고 조언해줬다. 그가 보험금 청구한 날로부터 2주 경과 후 받은 현대해상의 ‘손해사정조사협조 요청’ 문서 중 너무 황당한 내용이 있었다.

문서를 자세히 살펴보면 “계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제29조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제 36조{보험금의 지급} 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의해야 합니다. 또한 상해 질병보험 등에서 약관에 따른 보험금 지급여부와 결정을 위해 진단서, 의무기록사본 일체 발급한 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료자문을 진행할 수 있으며 의료자문 진행 시 피보험자 및 보험수익자에게 의료자문에 대한 동의를 요청 드리고 있습니다”라는 내용이 담겨 있었다.

여기서 언급한 ‘알릴의무위반’이라 함은 계약 체결 이후 3년이 경과되면 계약의 내용에 영향을 끼치지 않을 뿐 아니라 2년 이내에 보험사고가 발생한 경우에만 영향을 미친다. 보험 관련 내용을 잘 모르는 피보험자에게 책임을 전가 시키는 것처럼 다소 우겨 넣은 듯한 내용처럼 이해된다. 심사자가 실수로 그랬다고 보기에는 저급한 수준이라 보험사에서도 ‘아 실수했네요’라고 응수하기에도 창피할 정도다.