대법원 백내장 실손보험금 판결…

보험사·병원 '웃고',소비자 '울고'

현대해상화재보험(이하, 현대해상)으로 부터 회신이 왔다. 계약 전 알릴의무 때문에 의료자문이 필요하다는 보험사에 구체적 근거를 요구한 지 며칠이 지나고서다. 문제점 투성이다. 그 내용을 옮기면 아래와 같다. 

"최근 백내장 수술이 사회적 이슈와 생내장 수술(백내장 수술이 필요없음에도 불구하고 단순 노안 및 시력교정을 위한 백내장 수술)의 문제가 부각됨에 따라 당사에서는 다초점렌즈 삽입술 청구에 대한 지급 적정 여부와 관련된 조사 진행을 하고 있다."

"백내장 진단 및 수술의 적정성 여부 판단을 위하여 수술 병원 이외 기존 안과 진료 이력, 수술 병원 측에서 발급한 의무기록 일체를 바탕으로 백내장 보험금 청구의 적정 여부를 검토하기 위하여 의료자문을 통해 확인하고 있다."

우선, 현대해상 측에서 주장한 알릴의무 위반 관련한 내용이 무엇인지 등에 대한 설명은 전혀 기술돼 있지 않다. 약관에 명시돼 있지 않은 내용으로 피보험자를 은근슬쩍 속이려는 속셈이 아닌지 의문이 든다. 잘못을 인정하고 그에 대한 사과가 반드시 필요한 부분이다. 

또,'백내장 진단 및 수술의 적정성’은 환자의 책임이 아니고 백내장 진단 및 수술의 필요성 진단에 대한 의사의 진단 및 처치에 대한 신뢰 하 수술을 받은 환자에게 보험금을 지급해야 한다. ‘백내장 진단 및 수술의 적정성’의 문제는 환자와 보험사가 논할 문제가 아니다. 이는 병원과 건강보험심사평가원 및 건강보험관리공단 그리고 안과협회가 논해야 한다. 

‘생내장’이라는 공식적이지 않은 시사용어도 아닌 보험사 내에서 사용하는 은어를 공문에 사용한 점도 문제다. 보험사가 이 사안을 ‘생내장’이라고 부를만큼 불필요한 수술 진단의 폐해가 크다는 것을 잘 알고 있다. 이 사실이 나는 누구 편이라서가 아니라 옳지 않은 일이라서 불편하다. ‘생내장’은 환자의 기획이 아니다. 

7회차 칼럼을 연재하는 동안 보험업계와 안과학회가 주목하던 '백내장 실손보험료 채무부존재' 소송이 대법원에서 기각되면서 백내장수술의 입원치료 필요성을 부정하는 2심이 확정됐다. 건 마다 1000만원 내외로 청구된 입원의료비를 최대 50만원 한도의 통원의료비로 지급하게 되었다. 보험사가 웃음이 날 정도의 이상한 대응을 하면서까지 미루고 미뤄온 이유였다. 

이 판결로 인해 보험사는 웃고, 병원은 약관상 면책 사항인 ‘외모개선 및 시력교정술’로 판결되지 않은 것에 안도하며, 이미 수술을 한 환자들은 당장의 경제적 어려움과 억울함에 분통을 터뜨린다. 병원은 하루 10회 넘게 진행하던 비싼 비급여 수술 전 검사들을 통원의료비 한도내에서 통원 회당 1-2개씩으로 나눠져 수술 전 통원횟수가 늘리는 방법으로 백내장 수술로 인한 매출에 크게 영향을 받지는 않을 것이다. 

다만, 통원 횟수가 늘어나면 관광버스를 타고 단체로 상경수술을 하는 단체환자는 포기해야 할 것이다. 나는 손해사정사로서 실손보험의 악용을 결사반대하는 입장이다. 그러나 이를 악용을 하는 주체가 진정 누구인지는 이 사회가 정확하게 알아야 한다고 생각한다. 피보험자들이 받는 보험금이 결국 누구의 주머니로 흘러들어가는지 말이다. 

실손보험금의 수익자라는 이유만으로 약관에 규정된 보험금을 원한다고 해서 보험사기꾼이 아니다. 그래도 보험사는 피보험자를 쥐어짠다. 합법적이지만 옳지 않은 경성보험사기 위험건들이 그런식으로 해결돼왔다. 

가장 급한 보험사를 비롯해 아쉬울 것 없는 공기관, 부조리한 상황도, 마지막으로 피보험자들의 원성도 자기들 일이 아니라고 하면 된다. 그리고 가장 중요하게 기억해야 하는 점은 이번에도 보험사와 병원은 수익을 챙겼고, 건강보험료의 누수와 면책되는 보험금과 병원비의 부담은 온전히 소비자의 몫이라는 것이다. 이 판의 진짜 설계자가 누구인지 우리 모두 잘 알고 있다.