뉴욕 산재보험 처리에서 추가 치료 허가를 받는 원리
뉴욕 산재보험법
저는 뉴욕에서 산재보험 전문 변호사로 활동하고 있습니다.
이번에는 2022년 5월 2일부터 도입된 Prior Authorization Request (PAR)에 대한 말씀을 집중적으로 드리고자 합니다. 뉴욕 산재보험 시스템에서 추가 치료의 허가를 받아내는 원리에 관한 소개입니다.
여러분도 아시다시피, 저희 변호사들은 다친 근로자 여러분들의 원활한 치료를 돕기 위해 통증병원과 긴밀하게 협력합니다. 통증병원과 의사 선생들님의 소임이란 근로자 여러분의 몸을 가능한 사고전 수준으로 회복시켜 놓는 것이고, 저희 변호사의 소임은 통증병원과 의사 선생님들이 미처 다 회복시켜 놓지 못하신 환자들의 몸상태를 근거로 보상 청구하는 것입니다.
그 케이스가 보험사에 의해 거절된 경우가 아닌 이상, 사고 초반 2-3개월은 치료비를 받는데 큰 어려움이 없으실 것입니다. 그런데 문제는 이 2-3개월 이후입니다. 왜냐 하면, Medical Treatment Guideline (치료 지침)을 벗어나는 치료가 되는 것이니까요. 이때부터 의사 선생님께서 추가 치료 청구에 대한 보험사의 동의를 받는 절차를 거치셔야 합니다. 그리고 보험사의 동의를 받은 치료만이 통증병원 쪽에서 그 추가 치료에 대한 치료비를 받으실 수 있습니다.
치료 지침에 벗어나지만, 이런 이런 치료를 추가적으로 받으면 환자의 몸상태가 더 나아질 수 있음을 소명하여 그 의학적 필요성을 주장하고, 그것을 보험사에서 인정해야, 그 치료에 대한 치료비가 나온다는 얘기입니다. 그리고 그 소명을 위해 사용되던 폼이 MG-2였습니다.
MG-2는 의사와 보험사 사이의 계약입니다. 계약의 성립요건은 청약+승낙이지요. 의사 선생님이 추가 치료에 대해 청약하시고, 보험사가 승낙하면, 양자 사이에 계약이 성립되어 그 추가 치료분에 대해 치료비가 지급되던 원리였습니다.
그런데 2022년 5월 2일, MG-2가 사라지고 대신 들어온 시스템이 이름하여 Prior Authorization Request (PAR)입니다. 이것은 의사 선생님이 메디칼 포털 사이트에 등록하여 추가 치료 신청을 직접 관리하시도록 만든 것입니다. MG-2라는 “종이”업무를 온라인으로 완전 대체한 것인데, 잘만 사용하면 의사 선생님들이 자신이 신청한 치료의 진행상황을 한눈에 확인할 수 있는 편리한 시스템입니다.
MG-2를 사용하던 시절에는 그 치료 신청이 거절되면 변호사가 개입하여 그 거절된 치료에 대하여 심사 신청을 하곤 했습니다. 그러나 PAR 에서는 그 거절된 치료에 대한 심사 신청을 의사 선생님이 “직접” 하십니다. 그러면 Medical Director’s Office (MDO)의 판정이 따라옵니다. 그 판정의 전부 혹은 일부에 대해 불복하고자 할 때 저희 변호사가 개입합니다. 거절된 치료에 대한 심사 신청을 의사 선생님이 직접 하신다는 측면에서, 치료에 대한 주도권을 의사 선생님이 더 가지게 되셨다는 긍정적인 변화로 생각합니다.
하지만, “어떻게 추가 치료의 필요성을 입증할 것인가”하는 문제는 여전희 의사 선생님깨서 푸셔야 할 영원한 숙제로 남아 있습니다. 추가 치료는 그 medical necessity (의학적 필요성)에 대한 보험사의 동의, 혹은 MDO의 허가 판정을 얻어야 합니다. 의학적 필요성의 기준은 “why and how”라고 표현할 수 있습니다. (1) Why, 그 치료가 왜 필요하고, (2) how, 그 치료가 어떻게 환자에게 도움을 드릴 것인가 하는 것이지요.
다른 말로 functional gain (기능적 이득)이 잘 설명되어 있는가 하는 문제이기도 합니다. 기능적 이득이란 그 치료를 받아서 근로자의 상태가 어떻게, 얼마나 좋아질 수 있는가 하는 것입니다.
예를 들어, 의사 선생님께서 어깨에 관한 물리치료를 처방하신 경우, “현재 환자의 팔의 range of motion이 얼마밖에 안되는데, 이 물리치료를 받으면 range of motion이 얼마로 향상될 것이라고 기대한다”란 설명이 필요한데, 이것이 바로 기능적 이득의 정의입니다. 기능적 이득은 가능한 숫자로 표현되는 것이 좋습니다. 그 추가 치료의 필요성과 효과성을 입증하는 peer review나 관련문헌이 있다면 첨부하시는 것도 고려해 보시기 바랍니다.
