[판결]암보험

대법원, "암보험 약관상 '원발부위 기준 분류조항'도 설명의무 대상"... 보험사 설명의무 위반 인정하며 파기환송
대법원은 암보험 약관상 '원발부위 기준 분류조항'에 관한 보험사의 설명의무 위반이 문제된 사건에서, 보험사는 보험계약 체결 당시 해당 약관조항에 대해 구체적이고 상세한 설명을 할 의무가 있다고 판단하고, 이와 달리 본 원심판결을 파기·환송했다고 2025년 3월 17일 밝혔다. (대법원 2023다250746 보험금)

◇ 사건의 개요
이 사건은 갑상선암(C73)과 림프절 전이(C77.9) 진단을 받은 원고가 갑상선암 기준 보험금만 지급받고, 일반암 기준 보험금은 지급받지 못하자 제기한 소송이다.
원고는 암보험 약관상 '원발부위 기준 분류조항'에 따라 갑상선암으로 분류되어 일반암 기준 보험금을 지급받지 못한 것은 부당하다며, 보험자인 피고가 해당 약관 조항에 대해 충분한 설명을 하지 않았으므로 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장했다.

◇ 대법원의 판결 요지
1. 보험약관의 명시·설명의무와 그 대상
대법원은 보험자에게는 보험계약 체결 시 계약의 중요한 내용에 대해 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다고 전제하면서,
이 때 설명의무의 대상이 되는 '중요한 내용'이란 보험계약자가 계약 체결 여부나 대가 결정에 직접적 영향을 미칠 수 있는 사항으로, 보험금 지급 여부, 보장 범위, 보험금 지급액 등과 직결되는 조항은 그 핵심적 내용에 해당한다고 판시했다.

특히 이 사건 약관조항(원발부위 기준 암 분류)은 보험금 지급 여부와 범위, 금액을 결정하는 핵심적 사항에 해당하며, 따라서 보험사는 보험계약 체결 시 이를 상세히 설명할 의무가 있다고 밝혔다.

2. 설명의무 면제 여부 및 약관 해석 원칙
대법원은 또한 보험약관의 내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 경우 등에는 설명의무가 면제될 수 있으나,
이 사건 약관조항이 그러한 일반적·공통적 사항으로 보기 어렵고, 오히려 일반 보험계약자가 쉽게 이해하기 어려운 전문적이고 중요한 내용에 해당한다고 보았다.

아울러 보험약관의 해석에 있어서는 신의성실의 원칙에 따라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·합리적으로 해석되어야 한다는 원칙을 재확인하였다.

3. 결론 및 원심 판단의 위법성
대법원은 이 사건 약관조항은 보험계약의 중요한 내용에 해당하므로, 보험자인 피고는 계약 체결 시 이에 대해 명시·설명의무를 부담한다고 봄이 타당하다고 결론지었다.
따라서 피고의 설명의무 위반이 인정되는 경우, 피고는 해당 약관조항을 근거로 일반암 보험금 지급을 거절할 수 없다고 보았다.

그럼에도 불구하고 원심은

이 사건 약관조항의 내용이 거래상 일반적이고 공통된 사항으로 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 것으로 보아 설명의무 위반을 부정하고,
원고가 해당 약관조항과 무관하게 보험계약을 체결한 것으로 보아 계약 체결에 영향이 없었다고 본 점 등에 대하여,
대법원은 이를 부적절한 판단으로 지적하며 파기·환송하였다.
◇ 판결의 의의
이번 판결은 보험상품 판매 시 보험사가 약관의 중요한 내용을 명확히 설명할 의무가 있음을 재확인한 판결로,
특히 암보험 등 보장 범위와 보험금 산정에 직접 영향을 미치는 약관조항에 대해 보험사의 명확한 고지가 필수적임을 명확히 하였다.

보험업계와 소비자 간 보험 약관 해석 및 설명의무 관련 다툼에서 소비자 보호의 기준을 높인 중요한 판례로 평가된다.