[판결]의료사고

대법 “건보공단, 본인부담상한 초과금도 가해자에 구상 가능”
“사후 환급금은 공단부담금…불법행위자에 손해배상 청구할 수 있어”

의료사고로 인한 치료 과정에서 발생한 본인부담금 중 본인부담상한액을 초과한 금액을 국민건강보험공단이 유족에게 사후 환급한 경우, 공단이 해당 금액을 불법행위자인 가해 의료인 측에 구상청구할 수 있다는 대법원 판단이 나왔다.

대법원 3부(주심 노정희 대법관)는 국민건강보험공단이 의료사고의 가해자들을 상대로 제기한 구상금 청구 소송(2024다262197)에서 “원심은 구상권 범위를 잘못 판단했다”며 일부 파기하고 사건을 서울고등법원으로 돌려보냈다고 2025년 4월 밝혔다.

■ 사건 개요
이 사건은 2018년 의료사고로 인해 사망한 피해자 A의 치료 과정에서 발생한 본인부담금 일부가 상한액을 초과함에 따라, 공단이 A의 유족에게 초과금 1,078,770원을 환급하고, 이후 의료사고의 책임이 있는 의료기관 측에 이를 구상한 것이 발단이다.

원심은 “A의 본인부담금 총액 중 일부는 의료사고와 무관한 치료로 인해 발생한 것이므로, 전체 초과금이 가해자의 책임 있는 손해로 볼 수 없다”며 공단의 손해배상 청구를 받아들이지 않았다.

■ 대법원, “상한 초과금도 공단부담금…구상 대상 포함”
하지만 대법원은 이와 달리 판시했다. 재판부는 “본인부담상한제를 통해 공단이 환급한 초과금은 실질적으로 공단부담금에 해당하며, 이는 요양급여비용의 사후 정산에 해당한다”고 전제했다.

이어 “의료사고로 인해 요양급여가 이루어졌고, 그에 따른 공단부담금이 발생한 이상, 공단은 보험급여사유를 발생시킨 제3자인 불법행위자에 대해 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 구상청구를 할 수 있다”며 “여기에는 본인부담상한액 초과 사후환급금도 포함된다”고 판단했다.

특히 대법원은 “공단이 부담한 금액이 전체 본인부담금 중 의료사고와 직접 관련된 일부라고 하더라도, 그것이 본인부담상한액 초과금의 산정에 포함되었다면, 그 초과 부분은 당연히 공단부담금으로 환급된 것이므로 구상 대상이 된다”고 밝혔다.

■ 판결 의미와 전망
이번 판결은 본인부담상한제를 적용받는 요양급여비용의 성격에 대해 구체적으로 판단한 첫 사례 중 하나로, 공단의 구상권 행사 범위를 넓힌 판례로 주목된다.

건강보험재정의 효율적 운용과 공공자금의 회수를 위한 법적 근거가 보다 명확해졌다는 평가가 있는 반면, 향후 의료기관 및 책임보험사 측의 방어 전략에도 영향을 미칠 것으로 보인다.

특히 의료사고나 교통사고 등 제3자 불법행위와 관련된 건보공단 구상소송에서 “본인부담상한제 환급금”을 둘러싼 법적 다툼은 더욱 치열해질 전망이다.