13장 신체 건강(4)-사회 경제적 지위 영향
스티븐하이네의<문화심리학CulturalPsychology>
사회 경제적 지위가 신체 건강에 미치는 영향
선진국에서 무작위로 한 사람을 골라 그 사람의 예상 수명을 예측하고 싶다면 다음과 같은 질문을 던지는 것이 가장 좋다: 가구 소득은 얼마입니까? 사회경제적 지위(socioeconomic status, SES)는 사람들의 건강에 막대한 영향을 미치는데, 이는 수십 년 전까지만 해도 보건 연구자들에게는 거의 보이지 않던 중요한 요소였다. 아직 명확하게 이해되지 않은 다양한 경로를 통해, SES는 극적이고 종종 놀라운 방식으로 사람의 신체 건강에 영향을 미친다.
10년간 영국 공무원의 사망률을 조사한 고전적인 연구(Marmot, Shipley, & Rose, 1984)가 있다. 이들은 계층적으로 순위가 매겨진 네 가지 고용 범주 중 하나에 속했다. 연구진은 최고 관리자에 비해 임원급은 10년 동안 사망할 확률이 60%, 사무직은 120%, 비숙련 노동자는 170% 더 높다는 사실을 발견했다. 즉, 고용 범주와 사망률 사이에는 분명한 연관성이 있었으며, SES가 가장 높은 사람들이 가장 오래 사는 경향이 있었다. 이는 흡연자와 비흡연자 간의 기대 수명 차이보다 더 큰 매우 큰 차이다(Marmot, 2004). 덴마크와 노르웨이(Lynge, 1984), 핀란드(Koskenvuo, Kaprio, Kesaniemi, & Sarna, 1978), 프랑스(Leclerc, Lert, & Goldberg, 1984), 일본(Kagamimori, Iibuchi, & Fox, 1983), 뉴질랜드(Pearce, Davis, Smith, & Foster, 1985) 등 많은 선진국에서도 비슷한 패턴이 발견되고 있다. 실제로 지난 세기 동안 부유층과 빈곤층의 사망률 격차는 점점 더 커지고 있다(Bosworth, Burtless, & Zhang, 2016).
그림 13.9는 2001-2014년 동안 다양한 소득 수준의 미국인의 연령에 따른 사망률을 보여준다(Chetty et al., 2016). 그래프에 따르면 소득이 증가할 때마다 사망률이 낮아지며, 이러한 차이는 소득이 가장 높은 수준인 사람들 사이에서도 나타남을 알 수 있다. 이러한 결과는 처음에는 많은 저항에 부딪혔고, 통계적 오류로 인한 것으로 의심되었으나 현재는 대부분 배제되었다. 수십 년에 걸친 연구를 통해 SES가 신체 건강과 매우 밀접한 관련이 있다는 사실이 지속적으로 확인되었다. 대학 학위를 취득하고 고소득 직업을 추구해야 하는 좋은 이유가 있다면 아마도 더 오래 살 수 있다는 것이다.
그림 13.9 사회경제적 지위와 기대 수명. 이 그래프는 2001-2014년 미국 내 다양한 소득 수준별 사람들의 기대 수명을 보여준다. 평균적으로 소득이 많을수록 더 오래 살 수 있으며, 이러한 관계는 최고 소득 집단까지 계속된다.
출처: Chetty et al., 2016 발췌.
사회적 지위가 건강에 미치는 영향은 산업화되지 않은 사회에서도 분명하다. 예를 들어 부르키나파소Burkina Faso 북동부에 있는 서아프리카의 세 종족인 풀라니족Fulani, 모시족Mossi, 리마이베족Rimaibe을 생각해 보겠다. 말라리아는 이 지역에서 풍토병이며 주요 사망 원인이다. 모시족과 리마이베족은 수천 년 동안 이곳에 살면서 말라리아에 대한 강력한 유전적 저항력을 진화시켜 왔다. 반면 풀라니족은 19세기 초 사하라 사막 이남 아프리카에 대한 이슬람 침략의 일환으로 이 지역으로 이주했으며 말라리아에 대한 유전적 저항력이 약하다(Modiano et al., 2001). 그러나 풀라니족은 유전적으로 더 취약함에도 불구하고 모시족과 리마이베족에 비해 실제로 질병에 걸릴 확률이 훨씬 낮다(Modiano et al., 1996). 한 가지 가능한 설명은 풀라니족이 이 지역의 지배적인 민족이기 때문이다. 처음 도착했을 때 그들은 모시족과 리마이베족을 포함한 다른 종족을 정복하고 노예로 삼고 문명을 파괴했다(Gordon, 2000 참조). 정복자로서의 지위가 높을수록 말라리아에 대한 유전적 취약성을 상쇄할 수 있을 만큼 충분한 건강상의 이점을 누리는 것으로 보인다(Wallace & Wallace, 2002).
사회경제적 지위가 건강과 관련이 있는 이유는 복잡한 문제다. 한 가지 이유는 매우 직접적이다: 적절한 의료비를 지불할 돈이 충분하지 않으면 건강이 심각하게 위협받을 수 있다. 그러나 이러한 설명은 연구 결과를 명확히 설명하는 데는 한계가 있다. 영국 공무원을 대상으로 한 연구에서 모든 근로자는 정부가 제공하는 의료 서비스를 동일하게 이용할 수 있었지만, 직업의 지위에 따라 생활 방식에 뚜렷한 차이가 있었다(Marmot et al., 1984). 또한, 사회 계층 간 사망률 차이가 의료 접근성의 차이 때문이라면 치료에 더 잘 반응하는 질병의 경우 그렇지 않은 질병보다 사망률의 사회 계층 차이가 더 커야 할 것이다. 그러나 이러한 패턴은 나타나지 않으며, 오히려 치료에 대한 반응이 가장 낮은 질병의 경우 사회 계층에 따라 차이가 더 크다(Bunker & Gomby, 1989). 또한 의료 서비스에 대한 접근성이 핵심 변수라면, 사람들이 좋은 의료 서비스를 받을 수 있는 소득 수준이 높을수록 사회 계층 차이가 사라질 것으로 예상할 수 있다. 그러나 건강 상태의 편차는 범위의 상단에 있는 인접한 SES 집단에서도 마찬가지로 큰 경향이 있었다.
그렇다면 이러한 현저한 계층 차이를 어떻게 설명할 수 있을까? 한 가지 가능성은 SES가 낮은 사람들이 독성 물질을 다루어야 하는 등 위험한 상황에 처하거나 작업장 사고에 취약한 직업을 가질 가능성이 더 높다는 것이다. 그러나 이러한 설명으로는 영국 공무원 연구와 같은 결과를 설명할 수 없는데, 해당 연구 참여자 모두 사무직에 종사했지만 SES는 여전히 건강 결과와 사망률을 예측했기 때문이다(Marmot et al., 1984). 또 다른 설명은, 연구에 따르면 가난한 사람들이 흡연, 패스트푸드 섭취, 좌식 생활 등 건강에 해로운 습관을 조장하는 문화적 맥락에 참여할 가능성이 더 높다는 것이다(Crespo, Ainsworth, Keteyian, Heath, & Smit, 1999; Kaplan & Keil, 1993). 그러나 SES 집단 간에 이러한 행동의 양이 다른 것을 통제하더라도 SES와 건강 사이에는 여전히 분명한 연관성이 있다(예: Kaplan, 1985; Marmot 외, 1984; Siegrist & Marmot, 2004).
