14장 정신건강(3)-문화권 증후군의 보편적 조건

스티븐하이네의<문화심리학CulturalPsychology>

보편적 조건 

문화권 증후군은 문화적 의미가 정신병리 발달에 근본적인 역할을 한다는 것을 분명히 보여준다. 이와 대조적으로 보편적인 조건은 정신 질환의 생물학적 기초를 강조한다. 그러나 다음 사항은 보편적으로 관찰되는 사항이지만 문화에 따라 그 양상이 매우 다를 수 있다. 

우울증 

우울증은 서구에서 가장 흔하게 발견되는 심리적 장애 중 하나이다. 누구나 슬픔, 허무감, 에너지 상실과 같은 증상을 경험한 적이 있기 때문에 가장 친숙한 증상일 수도 있다. 대부분의 사람들에게 이러한 감정은 일시적인 것이며, 일반적으로 개인적인 실망이나 비극의 여파에 국한된다. 그러나 다른 사람들에게는 이러한 감정이 장기간 지속되어 극도로 쇠약해질 수 있다. 증상이 충분히 심한 경우 주요 우울 장애(major depressive disorder, MDD)로 진단될 수 있다.

널리 받아들여지는 MDD의 정의는 DSM-5에서 제공한다. MDD 진단을 받으려면 (1) 우울한 기분, (2) 즐거움을 느끼지 못함, (3) 체중 또는 식욕 변화, (4) 수면 문제, (5) 정신 운동 변화, (6) 피로 또는 에너지 상실, (7) 무가치감 또는 죄책감, (8) 집중력 저하 또는 우유부단함, (9) 자살 충동 중 적어도 5가지 증상이 2주 이상 나타나야 한다(미국 정신의학회American Psychiatric Association, 2013).

MDD의 유병률은 진단에 사용되는 특정 기준에 따라 달라진다. 조사에 따르면 평생 유병률(평생 한 번 이상 MDD 진단을 받은 사람을 의미)은 미국 인구의 약 4.9%에서 17.1%에 이르는 것으로 나타났다(Kessler et al., 1994; Robins & Regier, 1991). 진단 기준이 덜 엄격한 경우 특정 시점에 44%에 달하는 높은 비율을 보인다(Flaherty, Gavira, & Val, 1982). 

반면, 일부 다른 문화권, 특히 중국에서는 우울증 진단이 덜 흔하다. 예를 들어, 설문 조사에 따르면 중국의 우울증 발병률은 평균적으로 미국의 5분의 1 수준이다(Kessler et al., 1994). 극단적인 예로, 1993년 중국 7개 지역의 정신병리 사례에 대한 한 조사에 따르면 조사 대상자 19,223명 중 16명만이 평생 우울 장애의 기준을 충족하는 것으로 나타났다(Zhang, Shen, & Li, 1998, Parker, Gladstone, & Chee, 2001에서 인용). 이는 북미에서 발견된 비율보다 수백 배 낮은 수치이다. 또한 중국 의학 역사에서 우울증과 유사한 장애에 대한 인식은 서양에 비해 훨씬 적었다(자세한 내용은 Ryder, 2004 참조). 북미에서는 우울증이 흔하지만, 중국에서는 우울증이 훨씬 더 드물게 발생해 왔고 앞으로도 그럴 것이다. 

일부 비서구 문화권에서는 서구보다 훨씬 높은 비율을 보이는 경우도 있다(예: 한 조사에서 나이지리아의 경우 미국의 4배에 달하는 비율을 보였다; Ingram, Scott, & Siegle, 1999). 그러나 우울증에 대한 국제적인 연구에 따르면 모든 문화권에서 우울증에 대한 DSM-5 기준에 부합하는 사례가 발견되었다. 이러한 증거는 진단 범주로서 MDD의 보편성을 뒷받침한다. 그러나 문화에 따른 우울증 유병률의 현저한 차이를 고려할 때, DSM-5의 진단 기준을 국제적으로 적용하여 무엇을 유추할 수 있는지에 대해 많은 논쟁이 있어 왔다(Kleinman, 1988 참조). 

개념적으로 유사한 정신 질환인 양극성 장애bipolar disorder도 우울한 사건이 나타나는 것이 특징이다. 그러나 양극성 장애를 가진 사람들은 과잉 행동이 나타나고 판단력이 손상될 정도로 극도의 행복감과 낙관주의를 경험할 수 있는 조증 사건도 경험한다. 문화 간 연구에 따르면 우울증과 마찬가지로 양극성 장애의 평생 유병률은 전 세계적으로 다양하며, 미국 및 뉴질랜드와 같은 영어권 국가에서 가장 높고 남아시아와 동아시아에서 가장 낮다(Merikangas et al., 2011). 그러나 전반적으로 양극성 장애보다 우울증 유병률에 있어 문화 간 변동성이 더 큰 것으로 보인다(Weissman et al., 1996). 또한 양극성 장애의 문화 간 차이에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 

우울증의 보편성에 대한 질문은 또 다른 중요한 문제들로 인해 더욱 복잡해진다. 우울증 환자라고 해서 모두 같은 증상을 보이는 것은 아니다(Harozet et al., 2017; Kirmayer, Gomez-Carillo, & Veissiere, 2017). 예를 들어, 우울한 유럽계 미국인은 특정 자극에 대해 감정 반응이 감소하거나 무미건조한 기분인 경우가 많으며, 우울한 아시아계 미국인은 동일한 감정 유발 자극에 대해 과장된 반응을 보이는 경우가 많다(Chentsova-Dutton et al., 2007; Chentsova-Dutton, Tsai, & Gotlib, 2010). 이러한 증상에 대한 문화적 차이는 매우 뚜렷할 수 있다. 또한 우울증의 주요 증상 중 일부는 심리적(예: 우울한 기분, 죄책감)이고 일부는 주로 신체적(예: 피로, 수면 문제)이며, 이러한 영역에서도 문화적 다양성이 존재합니다(그림 14.5). 일반적으로 신체화somatization 증상은 주로 신체적 증상이 나타나는 경우 신체화를 경험하는 것으로 알려져 있다. 이와는 대조적으로 정신과 의사들이 거의 사용하지 않는 단어(아마도 서구에서 정상으로 간주되는 것을 반영하는 것일 수 있음)는 주로 심리적으로 증상을 경험하는 심리화psychologization이다(Ryder et al., 2008). 

인류학자이자 정신과 의사인 아서 클라인먼Arthur Kleinman은 중국 후난성의 한 정신병원에서 획기적인 연구를 수행했다(Kleinman, 1982). 그곳에서 그는 피로, 식욕 부진, 두통, 불면증, 허리 약화, 히스테리, 집중력 저하 등 50가지 이상의 증상이 나타나는 증후군으로 미국의 신경학자 조지 밀러 비어드George Miller Beard(1869)가 처음 설명한 정신과 질환인 신경쇠약증neurasthenia으로 진단받은 환자 100명을 평가했다. 19세기부터 제1차 세계대전을 거치면서 미국에서는 "미국병the American disease"으로 불릴 정도로 흔하게 진단되었다. 증상(피로, 두통, 불면증)이 기저 질환보다 덜 중요하게 여겨지기 시작하면서 진단은 점차 사라졌다. 1980년 DSM에서 삭제된 신경쇠약증은 더 이상 북미 정신과 의사나 임상의들에게 일관된 진단 범주로 인정받지 못하고 있다. 

그림 14.5 우울증. 심한 형태의 우울증에는 물리적(신체적) 증상과 심리적 증상이 모두 포함된다. 일반적으로 중국인은 서양인보다 신체적 증상이 장애의 더 큰 부분을 차지한다.

클라인먼은 신경쇠약 환자들을 광범위하게 인터뷰한 결과, 87%가 어떤 형태의 임상적 우울증을 앓고 있다고 설명할 수 있다는 결론을 내렸다. 두통(90%), 불면증(78%), 어지럼증(73%), 각종 통증(49%) 등 신체적 불만이 주를 이뤘다. 환자의 9%만이 우울한 기분이 주요 불만 사항으로 제시되었다(Kleinman, 1982). 또한, 연구에 따르면 신경 쇠약의 진단 기준에는 부합하지만 우울증 기준에는 부합하지 않는 중국인은 항우울제에 잘 반응하는 것으로 나타났다(예: Zhang, 1989). 

다른 연구에 따르면 신체화는 서양인보다 중국인 및 기타 동아시아 인의 우울증 증상에 더 흔하게 나타나는 것으로 확인되었다(예: Chang, Jetten, Cruwys, & Haslam, 2017; Dreher et al., 2017; Parker, Cheah, & Roy, 2001). 예를 들어, 중국과 캐나다의 정신과 외래 환자를 비교한 한 연구에 따르면 중국 환자는 심리적 증상보다 신체적 증상을 더 많이 보고했으며, 캐나다 환자는 그 반대인 것으로 나타났다(Ryder et al., 2008). 연구 결과에 따르면 동일한 우울증 진단을 받은 경우에도 서양인의 경우 심리적, 기분 관련 증상이 더 많이 나타나고 중국인의 경우 두통이나 수면 문제와 같은 신체적 문제가 더 많이 나타나는 것으로 나타났다(Zhou et al., 2011 참조). 

우울증을 표현하는 데 있어 문화적 차이가 발생하는 원인에 대해 많은 논쟁이 있어 왔다. 한 가지 가능성은 정신 질환과 관련된 사회적 낙인이다. 중국에서는 서구와 비교했을 때 신체적 문제보다 심리적 장애를 인정하는 데 더 큰 사회적 비용이 발생할 수 있으며, 이러한 설명을 뒷받침하는 많은 증거가 있다(Lin & Lin, 1981; Ryder, Bean, & Dion, 2000). 이러한 가능성은 우울증의 경험은 문화에 관계없이 동일할 수 있지만, 사회적 낙인 때문에 중국인들이 심리적 문제에 대해 이야기하지 못할 수 있음을 시사한다. 

사회적 낙인은 우울증의 신체화에서 문화적 차이에 분명히 영향을 미친다. 예를 들어, 연구자들은 신체적 용어를 사용하여 자신의 고통을 묘사하는 한국인이 심리적 용어를 사용하는 사람보다 다른 사람들로부터 더 많은 공감을 받는다는 사실을 발견했으며, 이러한 패턴은 미국인에게는 해당되지 않았다고 한다(Choi, Chentsova-Dutton, & Parrott, 2016). 또한 동아시아인들 사이에서 신체화된 증상을 더 많이 보고하는 경향은 설문조사에 대한 환자들의 사적인 응답과 자신의 상태에 대한 공개적이고 자발적인 설명에서도 동일하게 나타난다. 이는 신체화에는 단순한 사회적 낙인보다 문화적 차이가 더 크다는 것을 시사한다(Ryder et al., 2008). 

증상 발현의 문화 간 차이의 원인에 대한 또 다른 가능성은 동일한 경험이라도 일부 문화권의 사람들은 다른 문화권의 사람들보다 특정 증상을 더 많이 알아차리고 집중하는 경향이 있다는 것이다. 예를 들어, 서양인은 증상 자체는 동일할지라도 중국인보다 심리적 증상에 더 큰 의미를 부여하기 때문에 심리적 증상에 더 많은 주의를 기울일 수 있다. 10장에서 논의했듯이 연구자들은 서양인이 동아시아인보다 자신의 감정적 경험에 더 민감하다는 사실을 발견했으며, 이러한 결과는 우울증의 패턴과도 일치한다(예: Matsumoto, Kudoh, Scherer, & Wallbott, 1988; Mesquita & Karasawa, 2002). 또한 중국인 정신과 환자가 서양인보다 자신의 감정 상태에 덜 주의를 기울인다는 사실과 이러한 문화적 차이가 신체화의 문화적 차이를 통계적으로 예측한다는 사실도 이러한 설명과 일치한다(Ryder et al., 2008). 

중국인과 서양인 우울증 환자가 보고하는 다양한 증상은 정신과 및 임상 진단에 있어 진정한 도전 과제이다: 우울증과 같은 장애가 분명히 다른 방식으로 나타날 수 있다면 장애의 본질에 대해 무엇을 말할 수 있을까? 보고된 경험이 문화에 따라 다르다면 사람들이 같은 증상으로 고통받고 있다는 것을 어떻게 알 수 있을까? 한 가지 전략은 모든 문화권에서 나타나는 우울증의 핵심 증상을 파악하고, 보편적으로 나타나지 않는 증상은 제외하는 것이다. 그러나 이러한 접근 방식의 단점은 보편적인 것에만 초점을 맞추면 일부 문화권에서는 큰 의미를 갖지만 다른 문화권에서는 그렇지 않은 문화적으로 특정한 증상을 놓칠 수 있다는 점이다. 예를 들어, 중국인에게는 우울한 기분이 우울증의 핵심 증상이 아닌 것으로 보이지만 서양인에게 우울증은 주로 우울한 기분에 관한 것이다. 

우울증에 대한 보편적인 템플릿을 적용하면 모든 문화권의 우울증 발생률을 알 수 있지만, 이 모델에 맞지 않는 사람들의 경험에 대한 어려운 질문도 제기된다. 일부 문화권에서 템플릿과 일치하는 사람이 다른 문화권보다 적다는 것은 템플릿 자체에 문화적으로 특정한 정보가 포함되어 있으며 연구자의 문화적 편향이 반영되어 있을 수 있음을 시사한다(Kleinman, 1988). 우울증의 보편적인 특징도 유익하지만, 문화적으로 특정한 특징도 우리에게 많은 것을 알려준다. 

사회불안장애Social Anxiety Disorder 

가장 흔한 정신 건강 상태 중 하나는 사회불안장애social anxiety disorder로, 자신이 무능하고 용납할 수 없는 방식으로 행동할 위험에 처해 있으며 그러한 행동이 재앙적인 사회적 결과를 초래할 것이라는 두려움이다(Clark & Wells, 1995). 우리 모두는 때때로 일종의 사회적 두려움을 느끼며, 자신이 어리석어 보이고 다른 사람들의 호감을 잃을 수도 있다는 사실을 이성적으로 깨닫는 상황에 처할 때가 있다. 그러나 사회불안장애가 있는 사람은 이러한 두려움이 과도해져 사회적 상황을 완전히 피하게 되고, 이로 인해 삶이 위태로워질 수 있다. 사회적 불안은 전 세계적으로 잘 기록되어 있으며, 이는 사람들이 사회적 종으로서 공유하는 보편적인 우려를 반영한다. 

사회적 불안에 대한 우려는 타인과의 어울림의 가치를 더 강조하는 문화적 맥락에서 특히 더 많이 나타나는 것으로 보인다. 예를 들어, 많은 동아시아 사회에서는 체면을 지키고 사회적 화합을 유지하는 것을 중요하게 생각한다(8장 참조). 동아시아 문화권에서 사회적 문제가 북미보다 더 중요하게 여겨지는 경우, 동아시아 사람들은 부끄러운 행동을 할 가능성에 대해 더 불안해할 것으로 예상할 수 있다. 

일부 증거에 따르면 사회불안장애는 동아시아인에게 더 흔한 것으로 나타났다(Krieg & Xu, 2015; Woody, Miao, & Kellman-McFarlane, 2015). 예를 들어, 아시아계 미국인은 유럽계 미국인보다 설문조사에서 사회적 불안 증상이 더 많다고 응답했다(Hsu & Alden, 2007; Okazaki, 1997; Okazaki, Liu, Longworth, & Minn, 2002). 극심한 수줍음과 같은 일부 증상은 서양보다 아시아에서 덜 부정적으로 인식되는데, 이는 아마도 아시아에서는 문화적으로 정상적이기 때문일 것이다(Chen, De Souza, Chen, & Wang, 2006; Xu, Farver, & Shin, 2014). 한 연구에 따르면 수줍음이 많다고 평가된 중국 어린이는 또래와 교사로부터 더 긍정적인 평가를 받은 반면, 수줍음이 많은 서양 어린이는 또래로부터 거부당할 가능성이 높았다(Chen, Rubin, & Li, 1995). 또한 동아시아인과 서양인 모두 상호의존성은 사회적 불안감을 높이는 것과 관련이 있는 반면, 독립성은 사회적 상황에서 불편함을 덜 느끼는 것과 관련이 있는 것으로 밝혀져 사회적 조화와 사회적 불안 경험 사이의 문화적 연관성을 강조한다(Krieg & Xu, 2018; Norasakkunkit & Kalick, 2002).

상호의존성, 독립성, 사회 불안 사이의 연관성은 사람들이 사회불안장애를 서구보다 아시아에서 문제로 덜 여길 가능성을 높인다. 대인 관계에 대해 걱정하는 것이 일반적이라면 사회적 불편함을 느끼는 것에 대해 덜 괴로워할 수 있다. 실제로 동아시아인이 서양인보다 사회 불안 측정에서 더 높은 점수를 받는 경향이 있지만, 역학 조사에 따르면 동아시아에서 사회불안장애의 임상 기준을 충족하는 사람들의 증거는 서양보다 훨씬 적다. 예를 들어, 동아시아 및 북미에 거주하는 동아시아계 유산을 가진 사람들을 대상으로 실시한 역학 연구에 따르면 유럽계 미국인보다 유병률이 훨씬 낮은 것으로 나타났다(Asnaani, Richey, Dimaite, Hinton, & Hofmann, 2010; Lee et al., 1987; Wittchen & Fehm, 2003). 그러나 자기 보고와 임상 진단 사이의 문화적 차이로 인한 상충되는 결과의 의미에 대해서는 여전히 논쟁의 여지가 있다(Hsu et al., 2012; Krieg & Xu, 2015).

동시에 사람들의 사회적 불안이 문제가 되는 경우, 그 증상이 문화에 따라 다르게 나타날 수 있다는 증거도 있다. 20세기 초 일본의 한 정신과 의사가 발견한 이 장애는 타인과 대면하는 공포증으로 느슨하게 번역하면 대인공포증(taijin kyoufushou, TKS)으로 알려져 있다 (Morita, 1917). 사회불안장애와 유사하게, TKS는 특히 사회적 상황에 의해 유발되는 두려움이다. TKS 진단을 받은 사람과 사회불안장애 진단을 받은 사람 모두 동일한 항우울제에 호의적으로 반응한다(Stein, 2009). 그러나 두 질환의 증상은 서로 다르다. 사회불안장애를 가진 사람들은 사회적 상황에서 당황하고 모든 사람이 자신의 결점을 발견할까 봐 걱정하는 경향이 있다. 반면, TKS는 광범위한 안면 홍조, 체취 증가, 발한, 관통하는 시선과 같은 정신 신체적 증상을 수반한다(TKS에 대한 자세한 검토는 Cousins, 1990 참조).

TKS의 "공격적 유형"에 대한 진단 기준에는 증상에 대한 걱정뿐만 아니라 증상으로 인해 다른 사람에게 불쾌감을 주고 큰 불안감을 줄 수 있다는 우려도 포함된다. 사실, 공격적 유형의 TKS를 가진 사람들의 주된 선입견은 신체적 결함에 대한 상상의 반발감으로 인해 다른 사람들이 주변에서 얼마나 불편하고 긴장할 것인가이다. 이러한 타인에 대한 지향성은 종합적 사고, 상호의존적 자아관(Norasakkunkit, Kitayama, & Uchida, 2012), 불확실성에 대한 불관용성(Zhou et al., 2014)으로 예측할 수 있다. 공격적 유형의 중증 TKS를 가진 사람들은 주로 다른 사람을 방해할까봐 사회적 상황을 피한다(Miyamoto & Onizawa, 1985). 타인에 대한 이러한 초점으로 인해 TKS는 "이타적 공포증altruistic phobia"으로 분류되었다(Kasahara, 1986). 사회불안장애와 충분히 구별되며, 동아시아 이외 지역(최근 한국과 중국 본토에서 확인된 바 있음; Tseng, 2001; Zhou et al., 2014)에서는 드물기 때문에 종종 문화권 증후군으로 간주된다.

요컨대, 사회불안장애는 어디에서나 볼 수 있는 보편적인 질환이다. 그러나 동아시아에서는 서구보다 많은 증상이 더 흔하게 나타나며, 어쩌면 동아시아에서는 사회적 불안이 비정상적인 상태가 아니라 정상적인 상태로 간주될 수 있을 정도로 흔하다. 사회적 기능에 대한 임상적으로 문제가 되는 우려의 증상은 문화에 따라 다르게 나타나며, 서양의 사회불안장애는 일본의 TKS와는 매우 다른 증상을 보인다.

조현병Schizophrenia

가장 쇠약하고 널리 퍼져 있는 정신 장애 중 하나는 조현병이다. DSM-5에 따르면 조현병 진단을 받으려면 망상, 환각, 무질서한 언어, 심하게 무질서하거나 긴장된 행동, 기분이 가라앉거나 말이 없어지는 등의 기타 부정적인 증상 중 두 가지 이상의 증상이 한 달 동안 상당 기간 지속되어야 한다(미국 정신의학회, 2013, 그림 14.6).

조현병은 역사적으로 정신과 의사들의 주요 관심사였으며, 이 정신 질환에 대한 엄청난 양의 연구가 진행되었다. 유전적 요인이 질환 발병 가능성에 영향을 미친다는 것은 잘 알려진 사실이다. 일반 사람의 경우 위험도는 약 1%에 불과하지만, 이 질환을 앓고 있는 사촌이 있는 경우 위험도는 2%로 증가한다(사촌은 유전자의 약 12.5%를 공유한다). 조현병 형제자매(유전자의 50%를 공유)가 있는 경우 조현병에 걸릴 확률은 9%, 조현병 일란성 쌍둥이(유전자의 100%를 공유)가 있는 경우 본인이 조현병에 걸릴 확률은 48%에 달한다(Gottesman, 1991). 또한 자궁에서의 특정 경험이 유전적 소인이 있는 사람이 조현병에 걸릴 가능성에 영향을 미칠 수 있다는 증거도 있다(예: Cannon, 1998). 또한 조현병 환자와 건강한 사람 사이에는 분명한 신경해부학적 차이가 존재한다(예: Cannon et al., 1998). 그러나 이러한 모든 징후에도 불구하고 조현병의 원인에 대해서는 아직 밝혀진 바가 많지 않다. 일란성 쌍둥이는 동일한 유전자, 동일한 어머니의 자궁, 유사한 가족. 경험을 가지고 있지만, 일란성 쌍둥이가 조현병에 걸리지 않을 확률이 여전히 50% 이상이다.

그림 14.6 조현병의 증상. 영화 뷰티풀 마인드A Beautiful Mind에서 묘사된 수학자 존 내시John Nash처럼 조현병을 앓는 사람들은 종종 환각을 경험한다.

생물학적 기초를 고려할 때, 조현병이 여러 문화권에서 매우 규칙적으로 발생한다는 사실은 놀랄 일이 아니다. 전 세계 12개 연구 센터에서 수행된 두 건의 대규모 다국적 역학 연구에 따르면 정신분열증의 연간 발병률은 광의의 정의를 사용했을 때 10,000명당 1.5~4.2명이었으며, 엄격한 정의를 적용했을 때는 그 범위가 10,000명당 0.7~1.4명에 불과했다(Jablensky et al., 1991; 세계보건기구World Health Organization, 1973). 모든 참가자는 통찰력 부족, 망상 전조, 우울한 기분, 환청과 같은 특정 증상에서 높은 점수를 받았다. 또한 종단 연구에 따르면 일부 문화권에서는 다른 많은 장애의 발병률이 증가했지만 조현병의 발병률은 대체로 일관되게 유지되고 있는 것으로 나타났다(Lin, Rin, Yeh, Hsu, & Chu, 1969). 증상의 균일성뿐만 아니라 좁은 유병률 범위는 이 장애 증상의 문화적 유사성을 나타낸다.

그러나 조현병과 같이 생물학적 기반이 강한 질환의 경우에도 문화적 다양성에 대한 몇 가지 놀라운 증거가 있다. 첫째, 일련의 보편적인 기준을 개발하는 과정에서 연구에 참여한 각 센터의 정신질환자 대다수가 특정 진단 기준에 부합하지 않아 제외되었다는 점에 유의해야 한다. 따라서 전 세계적으로 조현병 진단을 받은 사람들의 증상이 비슷한 것은 부분적으로 사용된 방법 때문이며, 다른 증상을 경험한 사람은 연구에 포함되지 않았다(Kleinman, 1988).

둘째, 문화권에 따라 조현병의 하위 유형에 차이가 있었다. 망상적 환상을 특징으로 하는 편집형 조현병Paranoid schizophrenia이 대부분의 지역에서 가장 흔했지만, 그 비율은 지역마다 달랐다. 예를 들어, 영국에서는 조현병 환자의 75%가 편집형 조현병 진단을 받은 반면, 인도에서는 15%만이 진단을 받았다(세계보건기구, 1973). 운동 활동이 거의 없고 외부 자극에 무감각한 것이 특징인 긴장형 조현병catatonic schizophrenia은 서양에서는 거의 관찰되지 않았지만(미국과 영국에서는 1~3%에 불과), 인도에서는 그 비율이 20%를 넘었다. 긴장형 조현병과 편집형 조현병은 극적으로 다른 질병의 증상이지만, 이러한 아형의 비율은 연구 대상 문화권에 따라 매우 다양했다.

조현병의 증상 중 일부는 문화에 따라 다르게 나타난다. 주요 증상은 환각이지만, 진단받은 조현병 환자들이 실제로 환각을 보고하는지 여부에는 현저한 차이가 있다(Bauer et al., 2011). 환각은 건강한 사람들을 포함하여 사회마다 다른 의미를 갖기 때문에 이러한 문화적 차이는 놀라운 일이 아니다(예: 조상과의 대화, 신과의 대화; Larøi et al., 2014). 일반적으로 WEIRD 표본은 환각이 상대적으로 부족하고 환각에 대한 공포가 크다는 점에서 주목할 만하다.

이러한 연구에서 나타난 문화 간 차이에 대한 가장 놀라운 발견은 조현병의 경과가 산업적으로 발전한 사회보다 저개발 사회의 환자에게 더 좋았다는 것이다(Jaaskelainen et al., 2013; Leff, Sartorius, Jablensky, Korten, & Ernberg, 1992; Novick et al., 2012; 그러나 상충되는 견해에 대해서는 Cohen, Patel, Thara, & Gureje, 2008 참조). 이 결과는 소득 수준이 더 높은 지역보다 소득 수준이 낮은 집단에서 조현병 발병률이 더 높다는 점(예: Hollingshead & Redlich, 1958)과 일반적으로 하위 계층의 건강 결과가 더 부정적인 경향이 있다는 사실을 고려할 때 더욱 주목할 만하다(13장 참조). 몇 가지 이유가 있을 수 있다. 저개발 사회의 사람들은 운명론적 태도가 더 강하고 자신의 삶에 대한 개인적 통제감이 약하기 때문에 조현병 환자에 대해 더 수용적인 태도를 보일 수 있다(Barrowclough & Hooley, 2003). 또한 환각과 영혼에 빙의되었다는 믿음은 많은 저개발 사회에서 훨씬 더 흔하기 때문에 목소리를 듣거나 빙의된 것처럼 느낀다고 주장하는 사람들은 비정상적인 것으로 간주되지 않을 수 있다(Evans, 1992; Luhrmann, Padmavati, Tharoor, & Osei, 2015). 또한, 산업화되지 않은 많은 사회에서 공동체 의식이 강하기 때문에 조현병을 앓고 있는 사람들이 혼자 남겨지거나 노숙자가 될 가능성이 적다. 그러나 이러한 설명은 대부분 추측에 불과하다(Watters, 2010 참조).

요컨대, 조현병은 여러 문화권에서 가장 보편적으로 유사한 정신 질환 중 하나이며, 이는 지금까지 밝혀진 이 질환의 생물학적 근거와도 일치한다. 그러나 이처럼 명확한 생물학적 기초를 가진 질병의 경우에도 조현병은 매우 다양한 방식으로 나타날 수 있으며 질병의 경과도 매우 다양하다는 점이 중요하다. 보편적인 정신병리에서 이러한 문화적 차이는 문화가 정신건강에 미치는 분명한 역할을 강조한다.

자살률 및 동기

자살은 정신 질환의 가장 비극적인 결과 중 하나이다. 자살은 이상 행동의 결과가 잘 정의되어 있고 전 세계적으로 공식 데이터가 정기적으로 추적되기 때문에 문화권 간에 가장 쉽게 비교할 수 있는 정신 건강 및 질병의 한 측면을 대표할 수 있다. 그러나 자살 동기는 다양한 조건에 의해 촉발될 수 있다. 자살은 여러 문화권에서 인식되고 있지만, 그 빈도는 매우 다양하다. 예를 들어 1994년 리투아니아의 자살률은 인구 10만 명당 남성 81.9명, 여성 13.4명이었다. 이 비율은 같은 해 인구 10만 명당 남성 0.1명, 여성 0.0명에 불과했던 이집트의 비율보다 수백 배나 높은 수치다(Schmidtke et al., 1998). 그리고 이집트와 다른 무슬림 문화권에서 실제 자살자 수는 공식적인 비율보다 더 많을 것으로 의심된다. 이는 대부분의 다른 정신 장애에 비해 훨씬 더 큰 편차를 보인다. 자살은 일부 문화권에서 다른 문화권보다 더 큰 비중을 차지하며, 특히 종교적으로 자살을 금기시하는 많은 이슬람 문화권에서는 자살률이 훨씬 낮다.

서로 다른 문화권의 사람들은 서로 다른 인생의 시점에서 자살한다. 그림 14.7은 몇 가지 다른 문화권의 연령대별 자살률을 보여준다. 이집트를 제외한 모든 지역에서 고령자 비율이 증가한 것으로 나타났다. 이집트와 미크로네시아를 제외하면 청소년 자살률은 문화권에 따라 매우 유사하다. 그러나 다른 연령대의 비율은 상당히 다르다(세계보건기구, 2004).

그림 14.7 문화 간 자살 빈도. 국가마다 자살률은 분명히 다르다.

출처: World Health Organization, 2004 발췌.

그림 14.7은 미크로네시아가 명백한 이상치임을 보여 주며, 이에 대한 논의가 필요하다. 미크로네시아의 자살률이 항상 높았던 것은 아니며, 예를 들어 1960년대에는 미국의 절반에도 미치지 못했다(Rubinstein, 1992). 그러나 1970년대에는 섬나라에서 자살이 급격히 증가했으며, 대부분의 경우 자살 패턴이 놀라울 정도로 유사했다. 대다수는 집에 거주하는 청소년 남성에게서 발생했으며, 일반적으로 이러한 젊은 남성은 심리적 장애나 약물 남용의 외형적 징후가 없었다. 자살 행동은 종종 사소해 보이는 문제로 또래 또는 가족과의 다툼에서 촉발되는 경향이 있었다. 예를 들어, 유서에 따르면 한 십대는 부모님이 맥주값을 더 주지 않아서 자살했고, 다른 십대는 형이 너무 시끄럽다고 꾸짖어서 자살했다(Gladwell, 2000). 자살 방법도 거의 항상 동일했으며, 가장 높은 빈도는 트루크Truk 제도와 마샬Marshall 제도의 특정 인구(15~24세 남성)와 교외 지역에만 국한된 것으로 나타났다.

이 독특한 자살 패턴과 미크로네시아의 제한된 지리적 특성이 매우 유사하다는 것은 이러한 의식 행위가 지역 문화 환경의 일부가 되었음을 시사한다. 이러한 문화적 변화의 원인은 아직 명확하지 않지만, 집안에서 핵가족으로의 가족 구조 변화(Hezel, 1987), 취업 기회 상실(Macpherson & Macpherson, 1987), 사회가 서구화되면서 젊은 남성의 전통적인 역할 상실(Rubinstein, 1983), 모방 자살의 비극적 연속(Gladwell, 2000) 등 다양한 이론이 제시되고 있다.

서구화된 전통 문화권에서 자살률이 증가하는 사례는 미크로네시아뿐이 아니다. 전 세계의 많은 식민지 원주민 집단에서도 이 비율이 높다. 예를 들어 캐나다에서는 원주민 청소년의 자살률이 주류 청소년의 자살률보다 5배나 높으며, 원주민과 비원주민 미국인 사이에도 비슷한 차이가 있다. (미국 보건복지부 인디언 보건 서비스Indian Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 2014). 이 비극은 원주민 청소년이 특히 자살에 취약한 이유가 무엇인지에 대한 중요한 질문을 제기한다. 한 가지 가설은 일부 원주민 공동체가 젊은이들이 소속감을 느낄 수 있는 설득력 있는 문화적 서사를 제공하지 못한다는 것이다(Chandler, Lalonde, Sokol, & Hallett, 2003). 많은 원주민 청소년들은 대부분 사라진 전통 문화와 더 이상 동일시하지 못하며, 캐나다 주류 문화와도 공감하지 못한다. 명확하고 안전한 문화적 정체성의 부재가 점차 자살의 동기가 되는 것일 수도 있다.

이 아이디어를 테스트하기 위해 연구자들은 각 원주민 공동체의 현재 문화 환경이 같은 공동체의 과거 및 미래와 어느 정도 연결되어 있는지 평가했다(Chandler et al., 2003). 이 연구는 지역 사회에 젊은이들이 공감할 수 있는 문화적 특징이 어느 정도 있는지를 밝혀냈다. 연구진은 다른 관련 변수(사회경제적 지위, 인구 밀도, 지리적 위치)를 통제한 결과, 자살률과 전통 문화와의 연관성을 나타내는 다양한 지표 사이에 명확한 관계가 있음을 확인했다. 이러한 지표에는 공동체에 자체 정치 기구, 문화 시설, 자치 교육 시스템, 전통적 법 집행이 있는지 여부, 전통적 토지에 대한 소유권 주장 협상 여부 등이 포함되었다. 지역사회에 전통 문화가 더 많이 존재할수록 자살률이 낮아진다. 실제로 전통적인 과거와 가장 밀접한 관련이 있는 공동체의 자살률은 주류 캐나다인의 자살률보다 높지 않았다. 그러나 일부 연구 결과는 이 결과와 상반된다(Tucker, Wingate, & O'Keefe, 2016). 예를 들어, 미국 원주민 공동체에서 전통적인 영적 활동에 참여하는 것은 우울증 증상을 줄이는 것이 아니라 약간 더 많이 유발하는 것과 관련이 있다(Walls, Whitbeck, & Armenta, 2016).

문화 유산과 관련이 거의 없는 캐나다 원주민 공동체의 높은 자살률과 미크로네시아 청소년의 독특한 자살 사례는 자살 동기가 문화에 따라 크게 달라질 수 있음을 보여준다. 서구에서 자살은 우울증, 약물 남용, 건강 문제, 경제적 불행, 기타 비극적인 삶의 사건으로 인해 발생하는 경우가 가장 많다. 전 세계의 자살은 비슷한 동기를 가지고 있는 경우가 많지만, 일부 문화권에서는 서양에 덜 익숙한 다른 동기를 가지고 있는 경우도 있다.

일본은 자살이 유난히 중요한 역할을 하는 문화다. 일본에서 가장 유명한 자살 사건은 47인의 낭인 전설에 기록되어 있다(그림 14.8). 1701년, 타쿠미노가미(Takumi no Kami, 浅野内匠頭)라는 한 봉건 영주는 천황의 고위 관리에게 모욕을 당하자 자신의 배에 칼을 찔러 자살하는 의식적 자살의 한 형태인 할복(셋푸쿠, seppuku, 切腹)을 했다. 47명의 부하들은 모욕에 책임이 있는 고위 관리 암살을 위한 치밀한 음모를 꾸미며 그의 죽음에 복수하기로 결심했다. 암살 이후 47명의 부하들은 모두 가족의 명예를 지키기 위해 할복을 했다.

책임을 지고 명예를 지키기 위해 자살을 한다는 생각은 현대 일본에서도 여전히 존재한다. 1998년, 시애틀 매리너스와 뉴욕 양키스의 스즈키 이치로Ichiro Suzuki를 발굴한 오릭스 블루웨이브의 야구 스카우터 미와타 카츠토시Katsutoshi Miwata는 최고의 고교 투수 아라카키 나기사Nagisa Arakaki를 설득해 블루웨이브에 입단시키려 했다. 아라카키가 다른 팀에서 뛰고 싶다는 이유로 거절하자, 미와타는 투수 영입 실패에 대한 책임을 지기 위해 자살로 대응했다. 또 다른 유명한 사례는 1997년 자살 당시 일본에서 가장 국제적으로 유명한 영화감독이었던 이타미 주조Juzo Itami로, 그는 컬트 고전 영화 담포포(Tampopo, タンポポ)를 연출한 바 있다. 한 타블로이드지는 그가 비서와 바람을 피우고 있다고 보도했다. 이타미의 유서에 따르면 "자신의 결백을 증명할 수 있는 유일한 방법"이었던 자살로 신고에 대응했다. 서양인에게는 익숙하지 않은 자살 동기에 대한 이러한 예는 일본에서 자살이 갖는 다양한 문화적 의미를 반영한다.

요컨대, 자살 경향은 보편적이며 모든 곳에서 관찰된다. 하지만 자살률과 자살 동기는 매우 다양하기 때문에 문화적 영향은 분명하다.

그림 14.8 47 낭인의 복수. 이 그림은 18세기 일본에서 한 봉건 영주가 의식적으로 자살한 사건을 묘사한 것이다. 주군의 복수를 한 47명의 부하들이 가족의 명예를 지키기 위해 스스로 목숨을 끊었다.