brunch

You can make anything
by writing

C.S.Lewis

by 캘리아재 Feb 10. 2019

최강의 적을 만나다

미국 생활 공공의 적, 얼척 없는 병원비

이런 이야기를 한 번쯤 접해 봤을 것이다. 미국에서 의료비가 너무 비싸다는 이야기. 미국에서 개인이 파산신청을 하는 이유의 1순위가 의료비 때문이라는 얘기도 있을 정도이니 말이다. 얼마 전 그랜드 캐년에서 관광 중에 절벽 밑으로 떨어져 병원에 의식불명 상태로 있는 한국 대학생 박준혁 군의 기사를 접했다. 지금까지 쌓인 병원비만 10억이라고 했다. 한국에선 이 무슨 미친 소리냐 하겠지만, 여기 사는 나로서는 사실 별로 놀랍지 않다. 의료보험이 없으면 충분히 가능한 액수이다. 목숨이 걸린 응급상황이었고, 헬기 수송 및 여러 가지 수단이 동원됐을 것이며 심하게 다친 몸 안과 밖 곳곳 부위들의 진단 및 수술을 위해서도 각종 분야의 의사들이 한꺼번에 동원되었을 것이다. (뭐, 그렇다고는 해도 미친 액수인 것은 맞다.)

미국의 의료 시스템, 무엇이 문제일까?

작년 초 갑자기 귀속이 가렵기 시작했다. 약국의 일반 의약품(Over-the-counter)으로 몇 주간 해결이 되지 않고 염증이 생긴 듯하여 병원을 찾았다. 병원을 찾은 것은 4-5년 전 만에 처음 있는 일이었다. 일단 집 근처 종합병원 안에 있는 이비인후과를 찾았는데 몇 가지 테스트를 받고 의사(Otolaryngologist)와의 상담 결과 중이염(middle ear infection) 증상이 있는 듯하다고 했다. 초등학교 이후로 처음이다. 초등학교 때 귀에 물이 차서 심하게 중이염을 앓은 적이 있었다. 그땐 증상이 심해서 엄마가 나를 부르는 소리를 내가 잘 못 들었고 당연하게도 이상하게 생각한 엄마 손에 이끌려 병원에 갔었다. 치료도 몇 주였나 몇 달인가 상당히 길었다. 그 이후로 성인이 되면서 까지도 물놀이나 물에 관련된 일들은 되도록이면 많이 안 하려고 나름 노력하며 살아왔다. (그 와중에 다행인 것은 내가 물을 두려워하고 수영도 하지 못한다는 것이다.) 이번에 발생 원인은 잘 몰랐지만 염증을 치료하고 약을 먹고 약을 바르고 병원을 세 번 정도 가는 와중에 그제야 슬슬 집으로 날아올 병원비가 신경 쓰이기 시작했다. '아, 이번엔 얼마나 많이 나오려나..'

내가 치료를 받고 실제로 받은 청구서의 일부이다. 총 $277.48이 청구되었다.

보험이 있는 상태에서 3번가량 의사를 만나고 몇 가지 테스트를 한 병원비가 대략 30만 원 돈이 나왔다. 물론 약값은 포함하지도 않았다. 한국에서 같은 진료를 이비인후과에서 받았다면 의료보험을 통해 몇천 원에서 많아야 몇만 원이었을 것이다. 의료보험이 없다 한들 훨씬 더 쌌을 것이다. 병원을 갈 일이 생기면 미국은 지옥이 된다. 미국에서는 의료보험이 있어도 소위 말하는 디덕터블(Deductible)과 코페이(Co-pay)라는 것이 있는데 이것들은 보험에서 커버되는 금액을 제외하고 환자가 내야 하는 부담비를 말하는 것이다. 사실 나는 회사에서 제공해주는 쓸만한 의료보험을 가지고 있는데, 회사에서 내주는 프리미엄(Premium)만 한 달에 $1,000불에 육박한다. 그렇다면 나에게 청구된 저 $277.48 그리고 보험으로 커버되는 비용 이전에 청구된 금액인 $1,012불은 어디서 왔을까? (Fun fact - 이비인후과는 오토래린골로지(Otolaryngology)라는 외우기도 아주 어려운 이름이 붙어 있는데 흔히들 쉽게 ENT라고 하고 의사는 ENT닥터라고 부르곤 한다. ENT는 (Ear, Nose, and Throat)의 약자이다. 참 쉽쥬?)

보험이나마 있으면 일단 다행이다.

다들 알다시피 나라에서 운영하는 한국의 국민 의료보험과는 달리 미국은 의료보험이 민영화되어 있어 모든 사람들의 보험 종류나 내는 금액, 그리고 그에 따르는 커버리지가 천차만별이다. 미국은 원래 오랫동안 비싼 보험비 때문에 의료보험이 없는 사람들이 어마어마하게 많았다. 2014년부터 실행된 오바마 캐어(Obama Care)로 2천만 명가량의 사람들이 의료보험 구색이나마 갖추게 되었었는데 이제 다시 도널드 트럼프 대통령의 오바마 캐어 폐지(Repeal)로 인해 아마 미국에는 다시 의료보험이 없는 인구가 2019년부터 계속 늘어날 것이다. 정치적 문제와 맞물려 끊임없이 논란이 일고 있는 부분이다. 일단 미국의 의료보험을 얘기하려면 기본적인 몇 가지 용어를 짚고 넘어가야만 한다. 매달 내야 하는 의료보험비인 프리미엄(Premium), 일정 액수에 도달해야 하는 부담금인 디덕터블(Deductible), 환자의 또 다른 부담금인 코페이(Co-pay), 그리고 환자가 낼 수 있는 최대 금액을 명시한 아웃 오브 포켓 맥시멈(Out-of-pocket maximum)이 그것들이다. 디덕터블은 보통 1년 단위로 되어 있으며 보험사가 커버를 시작하기 전까지 환자가 내야 하는 금액이라고 볼 수 있다. 자동차 보험의 개인 부담금과 같은 개념이라고 보면 된다. 내가 가진 보험의 경우 1년의 디덕터블이 $250불로 책정되어 있으므로 무엇인가 보험으로부터 이득을 취하려면 $250불을 무조건 먼저 쓰고 시작해야 한다는 말과 같다. (Fun fact - 미국에서 치과 보험은 의료보험과 따로 존재하는데 미국 치과 보험의 경우 디덕터블의 의미가 사실 반대로 쓰인다. 치과 보험의 디덕터블이 $1,500이라면 그만큼이 보험으로 커버할 수 있는 비용이고 그 액수를 넘어가면 보험 처리가 안 되는 것이다. 그래서 잘 모를 때는 굉장히 헷갈릴 수 있다. 의료보험과 다르게 치과 보험은 대체로 싼 편이지만 대신 치료비가 어마어마하게 높다.)

보험사에서 뽑은 병원비 내역, 보험이 없었다면 $1,012불을 내야 한다.

위 내역을 보면 $277.48은 바로 내 연간 디덕터블인 $250과 그 이후의 코페이인 $27.48을 포함하고 있는 것을 알 수가 있다. 이 디덕터블 금액이 낮을수록 매년 내야 하는 의료보험 프리미엄이 비싸지게 된다. 풀어서 얘기하면 매년 $250불을 써야지 보험 혜택을 누릴 수 있는 것이므로, 디덕터블이 낮다면 병원을 자주 찾을수록 유리한 것이다. 반대로 연중 병원을 거의 찾지 않는 사람들은 어차피 지정된 디덕터블의 액수에 도달하지 못하기가 쉽기 때문에 아무래도 디덕터블이 높은(High deductible) 의료보험이 유리할 수 있는 것이 매달 내야 할 프리미엄이 상대적으로 확 낮아지게 된다. 코페이의 경우 디덕터블이 적용되지 않는 기본적인 진단이나 진료내역에 따라 그 액수가 정해져 있는 경우가 많은데 역시 보험에 따라 연단위로 최대 금액이 정해져 있다. 예를 들어 의사를 만나 진료를 받는 코페이는 내 보험의 경우 $20불이고 진료를 10분을 받았던지 1시간을 받았던지 한번 방문에 $20불로 정해져 있다. 그리고 이 코페이는 위에서 말한 $250불 디덕터블과는 따로 작용하는 것이다. (룰이 뭔가 거지같이 복잡하다.)

한 가지 재미있는 사실은 디덕터블과 비슷한 개념으로 최대한으로 환자가 내게 되는 액수가 매년 한정되어 있다는 것이다. 그래서 미국은 자잘한 내원 진료보다 오히려 크게 다치거나 수술로 병원비가 아주 많이 들게 되는 경우에 보험의 위력이 본격적으로 발휘되는 경우가 많다. 아웃 오브 포켓 맥시멈(Out-of-pocket Maximum)이라고 불리는 이 액수는 코페이와 디덕터블까지 다 포함하여 환자가 1년간 낼 수 있는 최대한의 금액이다. 그래서 내 보험의 경우 이 금액이 $2,500불이므로 내가 크게 다쳐 병원에 돈을 많이 쓰게 되는 경우 $2,500불 이상의 돈이 들게 되면 그 위로는 보험이 다 커버하는 형식이다. 예를 들어 보험에서 커버하는 수술이 있는데 총비용이 $10,000불이라고 치면 내 디덕터블인 $250을 무조건 내야 하고, 코페이 혹은 코인슈런스(Co-insurance)가 40%라고 한다면 디덕터블을 뺀 나머지인 $9,750의 40%인 $3,900을 또 내야 하지만 내 아웃 오브 포켓 맥시멈이 $2,500이므로 $2,250만을 더 내면 수술 비용이 해결되는 셈이다. 그리고 그 이후에 추가 진료를 위해 병원을 찾는다거나 코페이를 내는 일이 생기면 100% 보험처리가 가능한 것이다. 주의할 점은 그 액수를 넘어가게 되면 보험이 커버하는 내역 안에서만 100%를 커버한다는 점이므로 보험에서 의료상 필요하지 않다고 판단되는 항목이라면 돈을 더 쓰게 될 수도 있다. 그랜드 캐년에서 추락한 박준혁 군이 만약 적당한 미국 보험이 있었다면, 아마 최종적으로 박준혁 군에게 청구되었을 돈은 이 아웃 오브 포켓 맥시멈이었을 것이고 그 액수는 보험에 따라 다르겠지만, 보통 몇백만 원에서 낮은 커버리지의 보험이라도 최대 천오백만 원을 넘기지는 않았을 것이다. (Fun fact - 보험을 사용할 때 미국에서 또 하나 주의할 점은 병원이나 의사가 인 네트워크(In-network)인지 아웃 오브 네트워크(Out-of-network)인지를 확인하는 일이다. 쉽게 말해 이 병원과 의사가 내 보험을 받느냐 안 받느냐인데 병원과 보험회사 간의 계약에 의해 결정된다. 일단 부득이한 경우가 아니라면 무조건 In-network로 가야 보험을 사용하는 과정에서 불이익이 없다.)

미국 의료 보험은 종류상 HMO와 PPO로 크게 나눌 수 있는데 HMO는 주치의를 반드시 거쳐야만 하는 대신 코페이가 낮고 PPO는 의사 선택이 자유롭다.

미국은 도대체 왜 이렇게 병원비가 비싼 걸까.

아무래도 여러 가지 이유가 있을 텐데 그 첫 번째는 일단 높은 인건비 때문이다. 미국 병원을 싸잡아 비하하는 것은 아니나 비효율적인 인력 운영도 크게 한몫한다. 병원 간의 환자 정보 공유가 없기 때문에 혹시라도 병원을 옮기게 되었을 때 들어가는 시간, 중복 검사, 쓸데없이 요구되는 서류들. 그리고 개인적인 생각일 뿐이지만 불필요한 인력들이 너무 많다. 미국은 무슨 일을 하던지 인건비가 아주 비싸다. 이 많은 사람들이 움직이려면 그게 전부 돈이다. 그리고 그 돈은 당연히 환자에게 많은 부분 청구될 것이다. 두 번째 이유로 소송의 천국답게 의료문제로 발생하는 소송이 어마어마하다. 그렇기 때문에 혹시라도 일어날 수 있는 의료사고나 소송 관련 문제들을 미연에 방지하기 위해서, 어떤 환자가 찾아오면 상당히 꼼꼼히, 그리고 굳이 하지 않아도 될 것만 같은 테스트나 진료 또한 과다하게 하게 되는 경우가 많은데 그로 인해서 쓸데없이 절차가 복잡해지고, 자연히 환자가 부담해야 할 진료비가 엄청 올라가게 된다. 나 또한 중이염 때문에 이비인후과의 진단을 받기 전에 강제적으로 청각학(Audiology) 전문의부터 만나야 했다. 이런 부분은 환자의 선택이 아니다. 절차적으로 병원에서 정해놓은 것이다. "귀에 문제가 있는 것 같다구? 응 저 검사부터 받고 와."라는 일방적인 진료 방식이다. 귀가 문제없이 잘 들리는 것을 알고 있는 상황에서 정말 쓸데없는 진료라고 생각했고, 사실 위에 청구된 금액 중 많은 부분이 그때 한 검사들에서 나온 것이다. 물론 이런 포괄적인 사전검사를 통해 더 큰 문제를 조기 발견하는 경우들도 분명히 있을 것이다. 하지만 고가의 약품을 사게 한다던지 불필요한 수술, 검사를 받게 유도하는 일도 비일비재하다. 이런 것들은 환자의 입장에서는 자세히 알 길이 없으니 악용당하는 느낌도 들고, 참 답답할 노릇이다. 마지막 한 가지는 보험사와 병원 간의 장사 놀이라고 생각된다. 의료 시스템 자체에 국가의 개입이 없으니, 의료비는 병원이, 의사가 정하는 맘대로이다. 병원 간의 통일성이 없고 보험사간의 통일성이 없다. 그들은 결국 기업이고, 기업은 각자의 이익창출이 목적이다. 그렇기 때문에 자신들의 이익을 최대한 이끌어 올리기 위해 벌이는 장사 놀음에 환자들이 희생당하는 느낌이 많이 들기도 한다. 더군다나 비싼 의료비를 치료 이후 내지 못하는 사람들이 많다 보니 처음부터 그 손해를 생각해서 의료비 책정 자체를 높게 잡는 악순환도 결코 없지 않다고 생각된다. (Fun fact - 미국도 국가에서 제공하는 보험제도가 존재한다. 메디 캐어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid)라는 것이 있는데 메디 캐어는 정부가 베푸는 의료보험으로 65세 이상이나 장애가 발생할 경우에만 들 수 있다. 메디케이드는 초저소득층을 위한 의료보험으로 메디케어에서 발생하는 비용이 모두 정부에서 지원되므로 환자의 부담이 매우 낮아지게 된다. 이들의 경우 오히려 국가에서 무상으로 제공되는 혜택 덕분에 병원 치료를 오용하는 경우도 상당히 많다. 정말 아이러니한 일이다.)

미국의 의료개혁과 정치는 언제나 뜨거운 감자이다.

미국 의료 시스템의 좋은 점은 없을까?

답정너인 질문인데.. 내 개인적인 생각엔 별로 없다. 엉망진창인 의료 시스템이지만 억지로 좋은 점을 찾아본다면, 미국은 일단 환자의 신분이나 어떤 상황에 관계없이 환자에게 치료가 필요하다고 판단되면 무조건 치료부터 한다. 그 사람이 보험이 있던 없던, 관광객이건 길에서 사는 거지이건 불법체류자이건 상관하지 않는다. 그리고 만약 돈이 없어서 치료비를 못 낼 것이 예상된다고 해도 환자를 병원에 붙잡아 둘 수가 없다. 불법이다. 그 이후에 환자가 청구되는 금액을 못 내서 신용 불량이 되건, 파산신청을 하건 그것은 별개의 문제이다. 그리고 초저소득층의 경우 사회 보장 제도가 꽤 잘 되어 있어, 메디 케이드를 통해 의료 혜택을 무상으로 거의 다 받을 수 있다. 노인인구나 저소득층은 의료 비용이 거의 안 드는 혜택을 보기 때문에, 미국에서는 '어설프게 가난한 서민으로 사느니 차라리 아예 뼈 빠지게 가난한 것이 낫다'라는 농담이 있을 정도이다. 그래도 일단 돈이 없어서 치료를 못 받아 죽을 일은 적어도 미국에서는 없다.

특이점이 하나 있다면, 미국의 병원비는 환자와 병원 간의 협상이 가능하다. 병원에는 환자와 협상을 하기 위한 전담 부서도 있고 돈 없는 사람을 도와주기 위해 병원에 상주하는 소셜 워커(Social worker)도 있다. 얼토당토않은 병원비 폭탄을 맞고 나면, 돈을 내지 않고 버티는 경우가 저소득층에서는 비일비재하다. 하루 벌어 하루 먹고사는 수많은 이들이 있고 인터넷을 몇 분만 뒤져 봐도 병원비를 깎는, 아니면 내지 않는 요령에 관한 내용들이 넘쳐흐른다. 무작정 돈이 없다고 호소하기도 한다. 그러면 병원은 처음 청구 비용에서 어느 정도 돈을 깎아서 다시 청구서를 보내온다. 또 버틴다. 계속 버틴다. 그럼 거기서 또 깎고 또 깎는다. 현금박치기로 얼마에 해주면 바로 지불할 테니 깎아달라고 하기도 한다. 병원의 입장에선 환자가 돈을 연체해서 컬렉션에 넘어가느니 돈을 받는 게 당연히 이득이므로 돈이 없다고 판단되면 그런 식으로 협상하기도 한다. (물론 재산이나 은행 잔고, 월급 명세서 같은 재정적 정보를 어느 정도 확인한다.) 그러다가 이도 저도 안되면 최후의 수단으로 개인 파산 신청을 하는 이들도 있다. 물론 신용점수는 바닥이 되겠지만 병원 빚은 개인 파산 신청이 통과 되게 되면 가장 쉽게 없애주는 항목 중에 하나이다. 그리고 그랜드 캐년에서 떨어진 박준혁 군처럼 관광객 신분으로 미국에서 다쳐서 어마어마한 병원비를 물게 되면 치료를 모두 마친 후에 돈을 내지 않고 본국으로 그냥 돌아가는 경우도 있다. 물론 비양심적인 일이나 그런 선택을 하는 사람들도 분명히 존재한다. 다시는 미국 땅을 밟지 못할 수도 있는 리스크를 안고 가는 것이지만 다른 나라에 사는 그 사람을 추적해서 잡아오는 일도 없거니와, 미국 현행법상 출국 시에 갚지 않은 병원 빚 때문에 제제를 당하는 일은 절대로 없기 때문이다.

미국은 선진국이라고 불리는 나라들 중에 국가가 관리하는 의료보험이 없는 거의 유일한 나라이다.

그리고 그 사실은 미국에 살고 있는 수많은 일반 사람들에게는 뼈아픈 재앙이다. 미국에서 사는 좋은 이유들도 많지만 병원비만큼은 에누리 없이 마이너스 요소이다. 미국에서만 자라고 미국에서만 살아온 수많은 미국인들은 이 사실을 직접 경험해보지 못했기에 다른 나라의 의료 시스템이 얼마나 잘되어 있는지 모를 수도 있다. 좋지 않다는 얘기나 의료 개혁이 필요하다는 것을 정치적인 내용들이나 뉴스 기사를 통해 자주 들어서 인지는 하고 있을지라도 자신들이 직접 경험한 것이 아니기에 그저 막연하게 느낄 수도 있을 것 같다. 그래서 어쩌면 그냥 그렇게 비싼 돈을 내며 사는 것을 당연시할 수도 있을 것이다. 미국에서 보험 없이 구급차를 부르게 되면 그 비용이 백만 원 가까이 청구된다. 보험 없이 맹장 수술을 받게 되면? 몇천만 원 까지도 우습게 청구된다. 팔인가 다리가 부러졌는데 그대로 비행기를 타고 본인의 나라로 치료받으러 갔던 웃지 못할 유학생의 사연도 접해봤다.

절벽에서 떨어진 박준혁 군의 목숨을 살리기 위해 모든 방법을 동원했을 미국 병원의 치료 비용이 10억이라는 것이 이쯤 되면 그래도 조금이나마 이해가 될 것이다.