응급실 일기
새벽과 아침의 경계에서
1.
의사들은 완곡한 화법을 즐겨 사용한다. 특히 나는 환자와 보호자에게 완곡한 화법을 사용할 뿐 아니라 가능하면 '~입니다', '~가 있습니까?', '~가 필요합니다' 같은 표현을 주로 사용하고 '~했어요', '-하고예' 같은 말로 문장을 끝맺지 않는다. 더구나 평소 대화에도 구어체가 아니라 문어체를 주로 구사하는 편이라 지독한 경상도 억양에도 불구하고 날카롭고 현학적인 느낌을 줄 때가 많다. 물론 내가 진료할 때 환자와 보호자에게 그런 식으로 말하는 목적은 똑똑한 척하거나 상대가 '그럴듯하고 전문가적인 설명을 들었는데 무슨 말인지 정확히 모르겠다'고 생각하게 만들려는 것이 아니다. 오히려 그런 화법을 통해 환자와 보호자가 상황을 객관적으로 인식하고 보다 쉽게 받아들일 수 있게 하는 것이 목적이다. 예를 들어 30분 이상 심폐소생술을 시행했으나 심장 리듬을 전혀 회복하지 못하는 경우 보호자에게 '더 해봐야 소용없고 못볼 꼴만 봅니더 그만하지예'라고 말하는 것은 최악의 설명이다. '현재 30분 이상 심폐소생술을 시행하고 있으나 전혀 반응이 없습니다. 인간의 뇌는 5분만 산소가 공급되지 않아도 심각한 손상을 입어 일반적으로 20분 이상 심폐소생술을 시행하여도 심장 박동을 회복하지 못하면 사망 선언을 합니다. 물론 차가운 물에 익수하여 저체온증이 동반된 상태거나 신부전 환자에서 고칼륨혈증으로 지속적인 심실세동이 나타나며 심장 박동을 회복하지 못하는 경우처럼 20분 이상 심폐소생술을 지속해야 하는 예외적인 사례가 존재합니다만 환자는 안타깝게도 그런 사례에 해당하지 않습니다. 따라서 이제 사망선언을 하겠습니다.'가 보호자들이 훨씬 받아들이기 쉬운 설명이다. 마찬가지로 고열이 나고 심한 옆구리 통증을 호소하는 중년 여성에게 '검사 한번 해보까요? 요거는 검사 좀 해봐야합니데이' 같은 말보다는 '일반적으로 발열과 근육통이 있으면 감시 몸살을 의심하겠으나 때때로 발열의 다른 원인을 찾아야 하는 경우가 있습니다. 특히 여성에게 감기 몸살 같은 발열과 심한 근육통이 있으며 옆구리 통증이 동반되는 증상은 콩팥의 세균 감염인 신우신염 가능성이 높은데 바로 환자분에게 해당하는 얘기입니다.'가 적절한 설명이다. 그러나 예외 없는 법칙은 존재하지 않아서 가끔씩 아주 거칠고 직설적인 말을 문자 그대로 '내뱉어야할' 때가 있다.
"죽습니다. 무조건 죽습니다. 병원에 못오고 바로 장례식장으로 갈 겁니다!"
'예후가 매우 나쁠 가능성이 높습니다.', '환자가 회복하지 못하고 사망할 가능성이 큽니다.' 같은 표현이 아니라 '죽습니다. 무조건 죽습니다.'란 말을 의식이 명료한 환자와 동행한 보호자에게 고함치듯 통보하는 것은 1년에 한두번 있을까 말까한 일이다. 먼 하늘부터 희뿌연 빛이 올라오며 밝아지기 시작하고 이제 두어 시간 후면 출근한 의료진과 행정직원들, 외래 진료를 위해 방문한 환자들로 병원에 활기가 넘치겠으나 아직은 불안한 고요가 맴도는 이른 아침에 이마에 잔뜩 주름잡은 심각한 표정으로 팔짱끼고 소리치듯 '죽습니다'고 말하는 것은 더욱 드문 경험이다. 남루한 옷차림, 창백한 얼굴, 지나치게 살이 빠져 꺼진 것처럼 쑥 들어간 볼, 빈약하다 못해 앙상한 겨울 나뭇가지 같은 팔과 다리를 지닌 환자는 거칠게 숨을 몰아쉬고 있었고 환자만큼 초라한 행색의 보호자는 애절한 표정이었다.
"그래도 돈이 없습네다. 일단 주사 한대 맞구서 며칠 후에 비행기 타고 중국가서 치료하면 안되겠습네까?"
어색한 침묵이 잠시 동안 흐른 후 망설이던 보호자가 연변 사투리 억양으로 말했다. 그러나 나는 고개를 세차게 양쪽으로 가로 저으며 말했다.
"네, 그러면 죽습니다. 무조건 죽습니다. 100% 죽는다구요! 주사 한대 없습니다. 응급치료하고 며칠 후 중국갈 수 있는 병이 아닙니다. 그렇게 하면 중국 못가고 한국에서 죽습니다!"
다행히 이른 아침이라 응급실에 다른 환자는 없었다. 그래서 더 세차게 소리지를 수 있었고 덕분에 환자와 보호자는 자신들이 세운 계획에 대한 미련을 버렸다.
"선생님, 그러면 어떻게 해야합네까?"
보호자의 말에 나는 한층 부드러워진 표정으로 말했다.
"지금 당장 치료를 시작해야 합니다. 그리고 중환자실로 입원해야 합니다. 물론 그 전에 환자의 상태를 보다 확실히 파악해야해서 몇 시간은 응급실에서 치료받으며 머물러야 합니다."
2.
새벽은 지났으나 아직 아침은 오지 않은 시간, 새벽과 아침의 경계에 걸친 무렵 남루한 차림의 사내 두 명이 응급실에 들어왔다. 둘은 종종 '노가다'라는 비속어로 불리는 일용직 건축노동자거나 인근 공단에서 단순 작업을 하는 비숙련 노동자일 가능성이 높았다. 건강보험이 '일반(건강보험이 없는 경우 일반으로 분류된다)'으로 분류되었고 한글로 자연스레 표기되는 이름이나 어감이 묘하게 어색한 것으로 미루어 중국 출신 불법체류자일 가능성이 높았다. 둘의 옷차림은 놀랄만큼 비슷했으나 어렵지 않게 누가 환자인지 알아차릴 수 있었다. 육체 노동자답게 탄탄한 체격을 지닌 한 명에 비해 나머지 한 명은 지나치게 야위었고 힘겹게 부축받으며 겨우 걸음을 옮겼다. 급성 질환이 아니라 제대로 치료하지 않은 만성 질환이 육체를 좀먹는 과정의 끄트머리에 있는 사람에서나 찾아볼 수 있는 겉모습이었다. 동행한 사내의 도움을 받아 그가 응급실 침대에 몸을 누이고 간호사가 다가가 혈압과 맥박, 체온, 호흡수를 측정하기 시작했다. 나 역시 간호사 곁에 서서 환자를 자세히 살펴보았다. 깡마른 환자는 숨을 헐떡였다. 그러나 일반적인 '호흡곤란'과는 달랐다. 정확히 말해 그는 '호흡곤란'이 아니라 지나치게 숨을 빨리 그리고 많이 내쉬고 있었다. 그리고 묘한 냄새가 났다. 오랫동안 씻지 않은 악취는 아니었고 환자의 위생상태는 그리 나쁘지 않았다. 환자가 풍기는 냄새는 연한 과일향과 비슷했으나 기분 좋은 달콤함은 아니었다. 나는 환자의 지나치게 빠른 호흡과 그 냄새가 무엇을 의미하는지 잘 알았다.
"혹시 당뇨병을 진단받은 적 있습니까?"
나의 말에 환자는 고개를 크게 끄덕였다.
"약을 먹지 않은지 얼마나 되었습니까?"
나는 심각한 표정으로 단도직입적으로 물었다. 환자는 약간 놀란 표정으로 대답했다.
"1년 쯤 돠었는데..."
환자의 혈압과 체온은 정상범위였다. 그러나 호흡수는 분당 40회에 가까웠고 맥박도 분당 110회로 빨랐다. 나는 청진기로 환자의 호흡음을 확인했는데 예상대로 천명음은 들리지 않았고 크게 저하되어 있지도 않았다. 촉진 결과 복부에 팽만감은 있으나 복부 강직이나 압통은 명확히 관찰되지 않았다. 나는 간호사에게 조용히 말했다.
"혈당을 확인하세요."
간호사는 란셋으로 환자의 손가락을 찔러 얻은 몇 방울의 피를 간이혈당계에 떨어뜨렸다. 몇 초 의 긴장된 시간이 지나고 간이혈당계 화면에 'HIGH'란 글자가 나타났다. 일반적으로 간이혈당계는 600 정도까지 혈당을 측정할 수 있으나 그 이상이면 수치 대신 'HIGH'란 글자가 나타난다. 예상이 조금도 어긋나지 않고 들어맞은 것에 안타까움을 느끼면서 나는 심각한 표정으로 환자에게 물었다.
"호흡곤란을 느낀 지 얼마나 되었습니까?"
이번에는 환자 대신 함께 온 사내, 그러니까 보호자가 대답했다.
"며칠되었습니다. 너무 힘이 없고 숨도 차서 데리고 왔습네다."
나는 환자와 보호자를 바라보며 말했다.
"환자는 지금 호흡곤란이 아니라 빈호흡입니다. 실제로 숨을 못 쉬는 것이 아니라 지나치게 숨을 빨리 쉬고 있죠. 이유는 명확합니다. 일반적으로 혈당은 식사 후라도 200을 넘지 않습니다. 그런데 환자 분은 혈당이 너무 높아 간이혈당계로는 측정 가능하지 않습니다. 간이혈당계가 600까지 혈당을 측정할 수 있으니 그 이상이란 뜻이죠. 혈당이 500-600 이상으로 지나치게 오랫동안 지속되면 너무 높은 당분이 케톤이란 물질을 만들기 시작합니다. 그리고 그 케톤이란 물질이 많아지면 몸이 산성화되구요. 그렇게 되면 호흡곤란이 없는데도 숨이 빨라져서 숨을 못 쉬는 것처럼 보이죠. 바로 당뇨병성 케톤산증이란 질환입니다. 지금 환자분게 해당하는 질환이죠. 그리고 이 질환은 치사율이 아주 높습니다."
중국인인지 아니면 재중동포 이른바 조선족인지 명확하지 않으나 둘은 한국어가 유창했다. 다만 아무리 한국어가 유창해도 나의 설명을 정확히 이해하기 어려울 수도 있겠다는 생각이 머리를 스쳤다. 그래서 나는 좀더 가혹하게 말하기로 결정했다.
"쉽게 말하면 환자분은 당뇨병을 치료하지 않고 방치해서 지금 아주 큰 문제가 생겼습니다. 치료하지 않으면 무조건 죽습니다. 지금 당장 치료를 시작해도 죽을 가능성이 높습니다. 만약 하루 이틀만 더 시간을 끌었다면 응급실이 아니라 바로 영안실로 갔을 겁니다."
보다 나은 삶을 꿈꾸며 돈을 벌기 위해 고향을 떠나 낯선 외국에서 지내던 중 며칠 동안 몸이 좋지 않아 응급실을 찾았는데 짧은 머리카락과 날카로운 인상, 레슬링 선수나 형사에 어울리는 체격을 지닌 의사가 '치료하지 않으면 무조건 죽고 치료해도 죽을 가능성이 높습니다'고 얘기한다면 어떤 기분일까? 아무리 대담한 사람도 그 순간에는 적절한 말을 찾지 못하리라.
"다행히 아직까지는 손을 쓸 수 있습니다. 지금 당장 치료를 시작하겠습니다."
그러나 충격에서 조금이나마 정신을 차린 보호자가 말했다.
"우리는 보험이 없어요. 중국가서 치료하면 안 되겠습네까?"
그의 물음에 나는 무서운 표정을 지으며 대답했다.
"죽습니다. 무조건 죽습니다. 병원에 못오고 바로 장례식장으로 갈 겁니다!"
3.
나는 환자의 양쪽 팔에 굵은 직경의 말초정맥관을 확보했다. 2000cc까지는 생리식염수를 최대한 속도로 투여하고 그 이후로는 시간 당 200cc로 투여하도록 지시했다. 주입펌프를 사용해서 저용량 휴물린(humulin, 인슐린의 일종)의 지속적 투여를 시작하면서 흉부 X-ray와 혈액검사를 시행했다.
동맥가스혈검사(ABGA, arterial blood gas analysis) 결과 환자는 pH 6.9의 심각한 대사성 산증(metabolic acidosis, 인체의 정상 pH는 7.35-7.45)이 있었다. 그리고 환자의 케톤 수치는 6.3이었다. 환자와 보호자에게 간략하게 설명했듯 당뇨병성 케톤산증은 심각한 고혈당이 오랫동안 지속하면 발생하는 질환으로 당뇨병의 가장 무서운 급성 합병증 가운데 하나다. 지나치게 높은 혈당이 케톤산을 만들고 그로 인해 산성화가 진행된다. 인체는 어떡하든 정상 상태를 유지하려고 하는 이른바 항상성(homeostasis)이 있어 대사성 산증(metabolic acidosis)을 되돌리기 위해 호흡성 알칼리증(respiratory alkalosis)을 만든다. 그래서 호흡곤란이 없음에도 호흡수가 빨라져서 '숨을 제대로 쉬지 못한다'고 느껴진다. 이렇게 케톤산증이 시작되면 심각한 탈수가 발생하고 신장과 심장 같은 중요 장기에 손상이 진행된다. 따라서 대량의 수액과 저용량 휴물린 투여를 통해 탈수와 고혈당을 신속하게 교정하지 않으면 사망할 가능성이 높다.
그런데 당뇨병성 케톤산증은 단순히 당뇨병을 오랫동안 치료하지 않은 경우에도 발생하나 다른 원인이 동반하는 경우도 있다. 당뇨병 환자에게 평소보다 인슐린 요구량이 늘어나는 문제가 발생하면 심각한 고혈당이 쉽게 나타나고 당연히 당뇨병성 케톤산증으로 악화할 가능성도 높아진다. 그리고 감염은 인슐린 요구량을 증가시키는 주요 원인이다. 따라서 나는 환자에게 감염이 동반하지 않았는지 감별해야 했다.
불길한 예측은 좀처럼 빗나가지 않아서 흉부 X-ray에서 왼쪽폐 하엽에 이상 변화가 관찰되었다. 폐렴으로 생각할 수도 있었으나 발열이 없고 호흡곤란이 심하지 않으며 혈액검사 결과 백혈구 수치는 정상 범위에 있으나 C반응단백질(CRP, C-reactive protein)이 20 정도로 증가한 것을 감안하면 단순 폐렴보다는 결핵일 가능성이 높았다. 나머지 혈액 검사 결과 급성 신부전 단계는 아니나 신장 기능이 다소 감소한 것을 감안하여 나는 조영제를 사용하지 않는 흉부 CT를 처방했다.
흉부 CT 결과 예상대로 환자의 왼쪽폐 하엽에 있는 병변은 단순 폐렴이 아니라 결핵에 경미한 폐렴이 동반한 병변일 가능성이 높았다. 나는 당뇨병성 케톤산증에 대한 치료를 지속함과 동시에 정맥 항생제로 레보플록사신(levofloxacin) 500mg과 피페라실린/타조박탐(piperacillin/tazobactm) 4.5g을 투여했다. 생리식염수를 2000cc 가량 투여하고 저용량 휴물린이 지속 투여를 1시간 정도 시행한 후 측정한 혈당은 400 정도였고 의식은 명료했으나 여전히 pH 7.0의 심각한 대사성 산증이 지속되고 있었다. 나는 중환자실을 예약하고 내분비내과와 호흡기내과 의사를 호출했다.
4.
사회경제적 수준이 낮아 오랫동안 치료받지 않고 방치된 당뇨병 환자에게 나타나는 당뇨병성 케톤산증의 전형적 사례였다. 폐결핵과 함께 경미한 폐렴이 동반된 것도 그런 전형적 사례에서 쉽게 찾아볼 수 있는 문제였다. 그리고 응급실에서의 진단과 치료는 신속하고 순조롭게 진행되었다.
그러나 환자에게는 의학적인 것 외 고려해야할 다른 문제가 있었다. 그는 의료보험 없는 불법체류자였다. 응급실에서 받은 치료만으로도 진료비는 이미 100만원에 육박했다. 중환자실로 입원해서 치료받아야했고 퇴원할 때까지 소요될 시간을 감안하면 그의 처지에서는 '천문학적 숫자'에 가까운 비용이 청구될 가능성이 높았다. 물론 그나 그의 가족이 그 비용을 감당할 수 있을 가능성은 희박하다. 그가 한국국적이라면 건강보험공단에 지금껏 체납된 건강보험료를 지불하고 건강보험을 되살릴 수도 있고 시청이나 구청에서 긴급지원을 받을 수도 있다. 그러나 그는 한국국적은 고사하고 정식 비자도 없는 불법체류자다. 결국 병원은 진료비를 받지 못할 가능성이 아주 높다. 그래서 어쩌면 행정직원들은 그가 끝까지 진료를 거부하고 떠나기를 내심 바랬을 수도 있다.
그러나 인도주의적 관점이나 의사의 기본적 의무를 떠나서 그가 끝까지 진료를 거부하고 사라지는 것은 병원에게도 좋지 않은 일이다. 그가 건강보험 없는 가난한 불법체류자란 이유로, 그로 인한 경제적 문제로 치료를 받지 못하고 응급실을 떠난다면 설령 그것이 겉으로는 '환자 자신의 의지'란 형식을 가지더라도 병원 측에 대단히 골치 아프고 부정적인 일이 벌어질 가능성이 높다. 그렇게 그가 응급실을 떠나 질환이 악화되어 사망-그 정도의 당뇨병성 케톤산증은 치료하지 않으면 대부분 사망한다-하거나 혹은 훨씬 악화된 상태로 의식없이 다른 병원 응급실에 실려간다면 병원은 달갑지 않은 스캔들에 휘말릴 가능성이 높다. 그런 일이 언론에 보도되거나 인터넷에 알려지면 병원이 입을 손실은 그를 잘 치료했음에도 받지 못할 진료비와는 비교할 수 없을 만큼 클 것이다.
그래서 나는 그런 경우 적극적으로 환자를 치료하고 필요하면 난색을 표명하는 행정직원들을 설득한다. 물론 우리 병원의 행정직원들은 이미 그런 사안을 잘 알고 있어 굳이 설득할 필요가 없지만.
