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계정을 잊어버리셨나요?

by 나프셉 Nov 09. 2022

4월 27일 (#3 D14):regimen 읽기 1

GP, FOLFOX, XP, FP

의사는 항암 화학요법을 결정할 때 단순히 크기나 위치만 보는 게 아니라 유전형, 키, 몸무게 등 다양한 것을 고려한다.

간호사는 결정된 약을 정확한 투약을 순서와 시간에 맞춰 투약해야 하고, 주의해서 봐야 할 것들에 대해서 알아야 한다.

여기서 'regimen'(레지멘)이란 항암제의 용량, 순서, 주입시간 등이 기입되어 있는 기준/프로토콜 같은 존재이다. 이미 수많은 사례를 통해 증명된 regimen에는 각자 이름이 있고, 이에 따라 환자마다 증/감량을 통해 처방된다. 보통 처방되는 regimen는 거의 의학용어로 뒤덮여있고, 항암제 성분명과 상품명을 모두 알아야처방이 맞는지 알 수 있다.

오늘은 혈종에서 꼭 필요한 regimen을 읽는 방법을 살짝만 소개하려고 한다. 참고로, 모든 투약 순서의 예시를 위해 항암화학요법의 시작을 임의로 낮 12시로 설정하였다. 병원에 따라서 그때 그때 조제하는 병원도 있고, 시간이 정해진 병원도 있으니 조제시간을 확인하길 바란다.

먼저 '#'은 차수에 대한 표시이고, 'D'는 항암제가 투약된 날을 1일로 계산하는 방법이다. (이 글의 제목은 3차 14일이다.) D0에 입원하는 환자의 경우 D1 이전에 투약해야 할 약이 있는지 확인하는 습관이 필요한데, 환자가 이유 없이 전날 입원하지 않기 때문이다. 대표적으로 cisplatin(시스플라틴=시스파틴=유니스틴)과 Docetaxel(도세탁셀)이 있다. cispatin의 경우 D0 over night hydration 처방이, docetaxel의 경우 D0 dexametasone 처방이 필요하다. 물론 투약하지 않았다면 D1에 어떻게 투약해야 하는지 까지 regimen에 나와있으니 너무 걱정하지 않아도 된다.

또 유의할 점으로는 약에 따라 체중에 따라서 계산하는 약이 있고, BSA로 용량을 계산하는 약이 있다. 예를 들어 brentuximab vedotin(브렌툭시맙 베토딘=애드세트리스)은 kg당 1.2mg으로 계산하여 처방되고(1.2mg/kg), 5-FU는 CIV 할(지속적 정맥주입) 경우 m2당 1200mg(1200mg/m2)으로 계산하여 처방된다. 용량 처방 끝에 20% DR 같은 지시 처방이 붙는 경우가 있다. 이 말은 총용량에서 20% DR(dose reduction)이라는 말은 감량했다는 뜻이다.

세상에는 수많은 regimen 이 있지만 대표적인 regimen 몇 개만 뽑아왔다. 구글에 검색하면 나올 정도로 아주 유명한 처방들이다. 하지만 늘 말했듯 여기가 정답이 아닐 수 있고, 다니는 병원의 지침과 담당의의 결정을 확인하여 투약하기를 바란다.

아래에 소개할 방법처럼 regimen을 통해 항암 화학요법의 처방을 받을 때는 동의서부터 확인 후 용량 및 투약 순서를 확인해야 한다. regimen은 첫 번째 선택지와 그다음 선택지가 거의 정해져 있지만 이번 시간에는 “이전 regimen이 효과적이지 못하여 변경했구나.”정도만 이해하고 넘어가도록 하자. 또한 이전에 설명했듯 부작용이나 투약 중 주입 부위의 문제 등이 발생했을 경우에는 반드시 주입을 중단하고 담당의에게 보고 및 자세한 간호기록이 필요하다. 위와 같은 문제는 환자의 생명이 위험할 뿐 아니라 법정문제까지 발생할 수 있는 중요한 일이다. 일반 수액처럼 걸지 말고 한번 더 확인하고 조심히, 주의 깊게 관찰하자.

아래부터 제목은 regimen 이름. 괄호에는 해당 regimen에 속하는 약들의 이름이다.

regimen 내용, 부작용과 주입 시 주의사항을 주로 살펴보자.

1. GP

BSA 1.59(220503)
체표면적을 계산한 날짜
#2 D1 (220503)
2차 첫째 날. 투약하는 날짜

D1 cisplatin 60~70mg/m2 (100mg) + NS 150ml MIV over 1hr

시스플라틴/시스파틴/유니스틴으로 부른다.
BSA x 해당 용량 -> 1.59 x60~70mg으로 91.8~111.3mg. 가량 처방되면 맞는 용량이다.

D0 NS 1500ml IV overnight hydration
항암 전날 8시부터 아침 6시까지, 조금 늦어도 상관은 없다. NS 1.5L를 남김없이 다 주입해야 한다.
D1 DNK 1000ml IV over 2 hrs, per & post hydration (if Mg < WNL, mix MgSO4 1 ample )
보통 전날 혈액검사 후 eletro replace를 하기 때문에 마그네슘을 혼합하는 경우는 많지 않지만, 확인은 필요하다.
D1 AKYNZEO 1T 1hr before cispaltin
Dexamethasone 12mg IV + 5DW 50ml MIV 30 mins before cisplatin
20% manitol 70ml IV full dropping 30 mins before cisplatin

아킨지오는 알록시와 에멘드를 합친 약으로 아주 강한 진토제(antiemetic drug=항구토제=antiemesis라고 더 많이 부른다.)이다. 항암 당일만 복용을 챙기면 된다. 한 시간 전 복용을 권고한다.
덱사메타손 역시 진토제로 투약되는데, 빠르게 주입할 경우 환자가 어지럽거나 울렁거리나, 몸이 따끔거리는 느낌을 받을 수 있다. 천천히 투약하도록 하자. 부작용으로 딸꾹질을 며칠 동안 환자들이 있는데, 이런 경우 MPD(살론주, 메치론정)로 변경을 고려하기도 한다.
만니톨은 주입 전에 안에 결정이 생기지는 않았는지 미리 확인하고, 결정이 있다면 아주 뜨거운 물로 녹인 후 식혀서 주입해야 한다. full drop 해야 하는 약이다.
위의 전처치 약제는 모두 시스파틴 때문에 주입된다 해도 과언이 아닌데, 신독성뿐만 아니라 매우 심한 오심 구토를 유발하기 때문이다.
D1, D8, D15 gemcitabine 1000mg/m2(1590mg) + NS 100ml MIV over 30~40 mins

젬자/젬시타빈으로 부른다.
D8, D15 에도 젬시타빈이 투약될 예정이다.

- GP 투약 순서

<D0 (전날)>
8pm~6am NS 1.5L

<D1 (당일)>
10am~12MD prehydration 2L
11am akynzeo
11:30 am dexa. mannitol
12md~1pm cisplatin
1pm~3pm posthydration 2L
3pm~3:30pm gemcitabine

위의 regimen은 시스파틴의 용량이 상대적으로 고용량일 때 흔하게 사용하는 방법이다.

반대로 시스파틴이 저용량일 경우 over night hydration을 하지 않는 경우도 있고, 5% DW 500ml+ KCL 0.25 ample + NACL 1 ample를 혼합하여 시스파틴 전후로 1시간씩만 투여하기도 한다. 이 경우, D8에 젬시타빈 함께 투약하는 경우도 있고 고용량만큼 오심/구토를 유발하지 않아 전처치가 많지 않다.

2. FOLFOX

#13(220627) D1
BSA 1.86(220111)

D1 oxaliplatin 85mg/m2 (150mg)+D5W 500ml MIV
옥살리플라틴.

부작용으로 대표적인 것은 말초신경병증이다. 환자는 손, 발의 감각 상실 따끔거림, 저림 감을 호소한다. 특히 겨울에 더 심해지는데 장갑 착용을 격려하고 보습제를 충분히 바르도록 교육해야 한다. 담당의와 상의하에 리리카, 심발타 등의 경구약제를 투약하기도 한다.
D1 Leucovorin 200mg /m2 (370mg) +D5W 500ml MIV

류코보린.
여기서는 5-FU의 효과를 올리기 위한 약제로 사용한다.
100mg 이상의 바이알은 냉장보관, 이하 작은 용량의 앰플은 실온 보관이며 2시간 이상 투약 시 차광이 필요하다.
D1 5-FU 400mg/m2 (740mg) IV slow push (3~10 mins)

D1, D2 5-FU 1200mg/m2 (2230mg) + D5W 1000ml CIV over 46 hrs

파이브에프유/ 5플루오로우라실이라고 부른다.

<pre & post medication>
D1 palonosetron 0.25mg + D5W 50ml MIV
(If emesis 발생 시, dexametasone, MXL, H2-blocker, ativan, 자나팜 고려)

덱사메타손은 오심 전처치로 혈액종양내과에서 자주 쓰인다.

MXL 은 맥페란을 말한다. 전처치로 자주 쓰진 않는다.

H2 blocker는 제산제로 famotidine 등 잔탁, 가스터 등이 처방된다.

ativan은 향정약이지만 오심 완화제로 사용하는데, 다른 약이 효과가 없고 지속적인 오심 호소 시 마지막으로 선택되는 약이다. 주로 젊은 여자 환자들에게 많이 사용되며, 항암을 시작하기 전부터 병원에만 오면 울렁거린다는 환자들에게 주로 투약된다. 신경정신적인 문제가 묶여있는 경우다. 1 앰플을 전량 투여하는 경우는 많지 않고 1/2, 1/4 정도 투약된다. 투약 후 낙상에 유의해야 한다.

자나팜 (알프라졸람) 역시 항 불안제이나 오심 완화제로 사용한다. 항암 화학요법 전날 저녁(시간은 꼭 정하지 않아도 되지만 6pm~8pm경) 복용 후 당일 아침(8am경) 복용하도록 설명한다.

- FOLFOX 투약 순서

<D1 (당일)>
12md~2pm oxaliplatin
2pm~4pm ferbon
4pm. 5FU bolus
4pm~D2(익일) 3pm D1 continuous 5-FU

<D2 (익일)>
3pm~D3 (모레) 2pm D2 continuous 5-FU

FOLFOX는 아주 많이 사용하는 regimen이고 환자에 따라서 변형도 많이 된다. 환자에 따라 cytopenia가 심한 경우 5-FU bolus를 skip 하기도 하고 다음과 같은 조합도 많다.

2-1. FOLFIRI

: 이리노테칸이 조합된 버전인데, 다음의 예시를 보자.

D1 Oxaliplatin 85 mg/m2+D5W 500ml IV over 2 hours

D1 Leucovorin 400 mg/m2 +D5W 500ml IV over 2 hours

D1 Irinotecan 180 mg/m2 IV+ D5W 500ml over 90 minutes

이노테칸/이리노테칸/캠푸토로 불린다.

D1 5-FU 5-FU 400 mg/m2 IV bolus

D1, D2 5-FU 2,400 mg/m2 + D5W 1L continuous infusion over 46 hours

Repeat this cycle 2 wks.

- FOLFORI 투약순서

<D1 (당일)>
12md~2pm oxaliplatin
2pm~3:30pm irinotecan
3:30pm~ 5:30pm ferbon
5:30pm 5FU bolus
5:30pm ~D2(익일) 4:30pm D1 5FU

<D2 (익일)>
4:30pm~ D3(모레) 3:30pm D2 5FU

이리노테칸의 가장 큰 부작용은 설사이다. 24시간 이내 설사는 0.3~0.6mg의 아트로핀을 투약하고 24시간 이후의 지연성 설사는 로페라마이드를 투약하여 조절한다.

2-2. baxter infusor

: continuous 5-FU는 1L당 23시간가량 투약되며, 2L를 이어서 투약하여 46시간이다. 이전에 부작용이 없었고 일상생활을 하는 환자 담당의 상의하에 5-FU를 박스터 인퓨져(baxter infusor)로 처방받아 chemoport에 연결하여 퇴원한다.

환자에게 적용할 때는 왼쪽 그림에 하얀 부분을 환자에게 부착한다. 체온으로 조절되어 약이 주입되니 떨어지지 않도록 잘 부착해야 하고, 시간이 지남에 따라 오른쪽 그림처럼 약이 점차 줄어드는 것을 관찰하도록 환자에게 설명해야 한다. 보통 5% 포도당 주사액 200ml에 5-FU D1, D2 용량이 혼합되어 올라오며 46시간 연속 투약이 가능하다. 다만 주입 속도가 체온으로 조절되므로 1~2시간 정도 빠르거나 느리게 주입될 수 있고, 모두 주입되면 바늘을 제거하기 위해 병원을 방문해야 한다. 또한 차광해야 하므로 함께 올라오는 가방에 잘 넣어서 다녀야 한다고 설명이 필요하다.

baxter 회사에서 제공하는 infusors brochure

2-3. cetuximab

: cetuximab과 함께 투여할 때는 cetuximab을 가장 먼저 투약한다. 표적항암제이기도 하다.

처방은 다음과 같다

*D1 cetuximab 500mg/m2 (900mg) +NS 250ml over 120 min

세툭시맙/ 얼비툭스로 부른다.

*premedication :Avil 1A + D5W 50ml IV before cetuximab
*testing dose (cetuximab 20mg) IV slowly prior to initial dose of cetuximab
->observe for 1hr before full dose of cetuximab
->after full dose cetuximab, observe for 1hr before irinotecan

첫차에는 testing이 필요하다. 세툭시맙 20mg을 주입한 뒤 1시간을 경과 관찰해야 한다. 이후 특이 사항 없을 경우 전량을 2시간에 걸쳐 투약한다.
regimen에서는 다음에 투약되는 약이 이리노테칸일 경우에 1시간을 경과 관찰하고 투약하라고 되어있지만 실제 임상에서는 부작용 관찰을 위해 어떤. 약이 오더라도 1시간을 쉬었다가 투약한다.
위의 regimen에는 없지만 부작용이 없는 환자는 2차부터 유지용량으로 250mg/m2를 1시간 동안 투약한다.

2-4. Becacizumab

: 마찬가지도 표적항암제이다. 신생혈관을 억제하는 기전으로 수술 28일 이내 사용은 금기이다. 그래서 보통 항암 동의서에는 베바시주맙(아바스틴)이 있지만 1 차부터 가아니라 2차부터 투약된다. 다른 부작용으로는 고혈압이 있다.

D1 Bevacizumab 5 mg/kg +NS 100ml IV

베바시주맙/ 아바스틴으로 부른다.

first dose over 90 minutes ->If well tolerated, the second infusion administered over 60 minutes -> If well tolerated, all subsequent infusion administered over 30 minutes

첫 번째 투약 시 90분 투약하며 30분 정도 부작용을 관찰한다. 이후 부작용 없을 경우 2차 60분, 3 차부터는 30분 투약한다.

3. XP

BSA 1.59

#2 (220503) D1 #1 (220324)

D1 -D14 capecitabine 1000mg/m2 bid PO 30% DR d/t cytopenia ->1150

카페시타빈/젤로다로 부른다.

D1 cisplatin 60-75mg/m2 (100mg) +NS 150ml MIV over 1hr 50% DR ->60

every 3 wks

3주마다 시행하는 regimen이다.

시스파틴을 투약하는 D1 아침부터 젤로다(capecitabin)를 복용하기도 하고, 저녁부터 복용하기도 한다. 다만 저녁부터 복용 시 D15 아침에도 복용해야 하므로 개수를 잘 맞춰서 처방받아야 한다.

D0 NS 1500ml iv overnight hydration

D1 DNK2 1000ml IV over 2hr, pre &post hydration

D1 AKYNZEO 1T 1hr before cisplatin

D1 dexametasone 12mg IV + 5DW 50ml MIV 30 mins before cisplatin

D1 20% manitol 70ml full dripping, 30 mins before cisplatin

D2-D4 dexametasone 8mg PO

(퇴원 시 prn meto 2t bid po *5 days)

오심이 있을 수 있어 퇴원 시 맥페란 5mg를 2정씩 하루 두 번 복용, 5일 치 처방하도록 되어있다. 맥페란은 최대 처방이 5일 치이다.

D21 CBC, chemistry, E', Mg, CRP, UA , CXR (initial cystain C check)

3주마다 혈액검사를 확인하고 다음 항암을 진행하라는 내용이다.

여기서는 CBC, 생화학검사, 전해질 검사, 마그네슘, CRP, 소변검사와 가슴 X-ray를 진행하라고 되어있으며 cystain C는 신장기능 표지자로 시스플라틴 투약 시 신독성을 모니터링하기 위함이다.

D21 OPD F/U, adm

3주마다 외래 및 입원 예약을 하라고 되어있다.

4.FP

#D3(220422) D1

D1 Cisplatin 60-100mg/m2 +NS 150ml IV over 1~2 hours

D1-D5. 5-fluorouracil 1000mg/m2 + D5W 1L continuous IV

D0 NS 1500ml iv overnight hydration

D1 DNK2 1000ml IV over 2hr, pre &post hydration

D1 AKYNZEO 1T 1hr before cisplatin

D1 dexametasone 12mg IV + 5DW 50ml MIV 30 mins before cisplatin

D1 20% manitol 70ml full dripping, 30 mins before cisplatin

D2-D4 dexametasone 8mg

(q 4 wks)

연속 5일을 이어서 5-FU를 투약하는 regimen이다. FOLFOX와는 다르게 5-FU가 24시간 투약된다.

환자 컨디션에 따라 D4까지만 5-FU를 투약하기도 한다.

D2부터 덱사메타손이 투약되는데, 경구일 경우 상관없지만 주사로 투약하게 되면 따로 IV route를 확보해야 한다. 항암제 투약 중인 chemoport에 충분히 flushing 하고 다른 약을 투여하는 것이 금기는 아니나, 여는 경우 투약하는 간호사나 환자의 피부에 항암제에 노출될 가능성이 높아져 추천하지 않는다.

5. pacilitaxel +ramucirumab

#4(220504) D1

BSA 1.89

D1, D8 , D15 paclitaxel 80mg/m2 (148)+D5W 100ml MIV over 1hr with EKG monitoring

파클리탁셀/탁솔/탁셀로 부른다.

D1, D15 ramucirumab 8mg/kg (600) +NS 250ml over 1hr (total volumem 300ml) 624->600

사이람자.

every 4 week

D1, D8, D15 solucortef 100mg +NS 50cc MIV 30 min before Taxol

D1, D8, D15 Avil 1A + D5W 50ml MIV 30 mins before Taxol

D1, D8, D15 famotidine 20mg + D5W 50ml MIV 30 mins before Taxol

다양한 약물이 있겠지만 코티소루, 페니라민, 잔탁으로 처방될 수 있다.

D8 OPD f/u CBC, STAT, LFT, CRP

D1, D15 OPD f/u with CBC, chemistry, E’ , PT/aPTT, UA (CEA, CA19-9, AP &chest CT q 2 cycles)

사이람자는 첫 번째 주입에 내약성이 있으면 두 번째 투약부터는 30분 투약이 가능하다.

파클리탁셀의 부작용은 아나필락시스로, 매우 위험하기 때문에 심전도를 모니터링한다. 전처치 약물을 투약해도 “가려워요, 간지러워요.”. 하고 호소하다가 바로 혈압이 떨어지고 산소포화도가 떨어지는 경우를 여러 차례 보았다. 환자에게 손바닥이나 목 등이 가려우면 바로 콜벨을 누르도록 설명해야 한다.

사이람자와 파클리탁셀 모두 필터를 사용하는 약제로, 사이람자는 저단백필터를 사용하고 파클리탁셀은 탁솔필터를 사용한다. 탁솔필터는 특히 속도를 맞추기가 어려우므로 수시로 주입량을 확인해야한다.