4월 28일(#3 D15):regimen 읽기 2

R-chop, PC, Nivolum, decitabine, IA

이번 시간에도 이어서 정말 간단하게 다루는 regimen을 알아보는 시간이다.

오늘도 ‘책에 잘 안 나오는’, ‘임상에서 흔한’ 부작용과 주입 순서, 주입 시 주의사항을 위주로 설명하려고 한다.

약의 기전이나 효과, 자세한 적응증에 대해서는 나 말고도 약전이나, 교과서에 잘 안내되어 있으므로 따로 공부하기를 바란다.

항암제는 대부분 단독으로 투약이 원칙이나 간혹 regimen에서는 함께 투약하도록 처방되는 경우도 있다. 상황과 환자에 맞게, 담당의 확인 하 투약하도록 하자.     

6. R-CHOP(Rituximab+Doxorubicin+Cyclophosphamide+ vincristine+prednisolone)

DLBCL

#1(20220404) D1

BSA 1.84      

D1 AAP 650mg po

D1 Avil 1A + DW 50ml IV      

D1 Rituximab 375 mg/m2 + DW500 ml MIV

*B-림프구에 대한 표적항암제

*트룩시맙=맙테라=리툭시맙.

*냉장보관이다. 투약 30분 전에 냉장고에서 꺼내 너무 차갑지 않은 상태로 투약해야 한다.

*위 환자는 첫 번째 주입이라서 50mg/hr부터 시작하여 30분마다 50mg/hr 씩 증량하여 400mg/hr까지 증량하여 투약한다. 최대 400mg/hr까지 증량한다.

최초 투약 후 특이사항이 없었다면 그다음 차수에는 100mg/hr로 시작하여 30분 간격으로 100mg/hr 씩 증량하여 400mg/hr로 투약한다.

*위 환자는 맙테라로 투약되었으며 총용량이 375x1.84 = 690mg 처방되었다.

 regimen이 cc/hr 처방이 아니라 mg/hr 처방이라 계산하면

 690mg : 500ml = 50mg : 36.2318841

1st cycle 시작 속도는 약 36cc/hr

 690mg : 500ml = 100mg : 72.4637681

2nd cycle 시작 속도는 약 72cc/hr로 시작한다.

*1st cycle 약 4시간 반, 2nd cycle부터 2시간 30분 정도 소요된다.

*400mg/hr에서는 호흡곤란, 가려움 등의 부작용 호소가 많아 요즘은 최고속도를 300mg/hr까지만 투약하는 환자가 많다.

*가장 심각한 부작용은 탈모이다.      

D1 DOXOrubicin 50 mg/m2 + DW 100 MIV over 30 mins

*아드리아마이신=독소루비신=에피루비신

*독소루비신은 심독성이 있어 반응평가 시 echo도 함께 진행하는 편이다.

*위 환자는 첫 번째 투약이라 카디옥산 처방이 없었다. 독소루비신의 이전 누적 투여량이 각각 300 mg/m2 또는 540 mg/m2인 환자에게 독소루비신이나 에피루비신으로 인한 심장독성 방지를 위해 투약된다.

*카디옥산은 고가의 약에 속하므로 잘 알아두자.  

*에피루비신의 10배에 해당하는 용량을 투약한다.

1 바이알 당 주사용수 25ml로 녹여야 하고, 1 바이알 당 하트만 용액 50~125 mL에 혼합한다.

* 에피루비신 투여 약 30분 전에 15분간에 걸쳐 짧게 점적 정맥 주사한다.      

D1 CYCLOPHOSPHamide 750 mg/m2 + DW100 ml MIV over 1hr

D1 vinCRISTine 1.4 mg/m2 (max dose 2 mg) + NS 50ml IV over 5 min      

D1 -D5 Prednisolone 100 mg ONCE a day PO

*보통 30-30-40mg으로 처방되거나 50-50mg으로 처방된다.

 속 쓰림을 호소할 수 있으니 식사 후 복용하도록 하거나 위장약을 함께 투약한다.

every q3 weeks     

-투약 순서

12md~ 4:30p 맙테라

4:30p~ 5:30p 엔독산

5:30p~ 6p 아드리아마이신

6p-6:15p 빈크란     

카디옥산을 투약하는 경우에는

5:30p-5:45p 카디옥산

6p-6:30p 아드리아마이신

6:30p-6:45p 빈크란     

7. PC (Paclitaxel +carboplatin)

NSCLC, ovrian Ca     

#10(200901) D1

BSA 1.84     

D1 Paclitaxel 175mg/m2 +D5W 500ml MIV over 3hrs

-> 364mg-20% DR -> 290mg     

*제넥솔=탁솔=파클리탁셀

*당일 BSA 계산 시 이전보다 몸무게가 감소하여 탁솔 용량이 재조정되었다.

 regimen상 탁솔 용량을 계산하면 257.6mg 정도이나 260mg로 조정되어 처방되었다.      

(0.22 micron in line filter 사용)

탁솔 필터는 위, 아래로 조립하여 사용한다. 두개가 모여야 탁솔 투여가 가능하다.

D1 Carboplatin AUC 5.0 +D5W 100ml MIV 30 min ~1hr

*카보플라틴=네오플라틴

*시스파틴 계열 약이지만 조금 더 신약이라고 생각하면 된다.

 시스파틴보다 부작용이 적어 전후 처치가 간소화되었다.

*AUC이란 ‘곡선 아래 면적’이라는 뜻으로 약동학에서 혈장 내 약물 농도의 변화를 설명하는 용어이다.

*조제 후 8시간 안정하다.      

->every 3 weeks

D1 Dexamethasone 20mg IV + D5W 50ml MIV 1hr before Paclitaxel

D1 Avil 1A + D5W 50ml MIV 30 mins before Paclitaxel

D1 Ranitidine 50mg IV + D5W 50ml MIV 30 mins before Paclitaxel

D1 Akynzeo 1T (befere 1hr) + dexa 10mg IV

D2 -D4 Dexa 4mg po bid

D2- D4 Gaster 20mg po qd

*각각의 약의 전처치로 스테로이드 일 경우 중복으로 보이는 경우가 있다.

 이 경우 큰 용량으로 1회 투약한다. 이 경우에는 덱사메타손 20mg로 투약되었다.

*덱사메타손은 항구토제로 뛰어난 효과를 가지고 있지만, 불면과 딸꾹질, 항문의 따끔거림, 어지러움 등의 증상을 일으킬 수 있다. 매우 흔하다.

 몸의 따끔거림이나 어지러움은 5분 이내 완화되지만 불면과 딸꾹질은 약을 MPD로 변경하거나 투약시간 변경에 대해서 담당의와 상의해야 한다.

 딸꾹질은 심한 경우 4박 5일도 멈추지 않았던 경우를 보았다. 맥페란 등의 추가 투약으로 조절되지 않을 경우 바클로펜으로 조절할 수 있다.      

D22 CBC with diff, chemistry, eletro, LDH, CXR

D22 OPD F/U     

-투약 순서

11am Dexa 20mg, akynzeo

11:30 am Avil , ranitidine

12md~3pm Paclitaxel

3pm~4pm Carboplatin     

8. Nivolumab 

두경부 편평 세포암, 호지킨 림프종, 흑색종, 비소세포 폐암     

#35(220428) D1     

SpO2 $ EKG monitoring

D1 Nivolumab 3mg/kg (200mg)+NS 100ml miv over 60 mins

*니볼루맙=옵디보

*인라인 필터(0.2~1.2μm) 사용해야 한다.

일명 저단백 필터. 처음 사용시 필터 방향때문에 역방향으로 들고 관류해야한다.

제조회사에서 역방향 관류를 설명하는 안내문

every 2 weeks

D14 f/u with CBC, chemistry, e', freee T4, T3, THS, amylase, lipase     

9. decitabine

골수이형성 증후군     

BSA 1.86

#10(220404) D5      

D1 -5

Darcogen 36mg (20mg/m2) mix 5DW 100ml for 1hr

*데시타빈=다코젠

*냉장보관

q 4 weeks     

10. IA (Adriamycin+lfosfamide)

soft tissue sarcoma     

BSA :1.74 mg2

#2(220617) D1     

D1-3

Adriamycin 34mg (20mg/m2) miv over 30 min

D5W 50ml

* 아드리아마이신 =에이디마이신

* 투약 후 소변이 붉은색으로 나온다. 시간이 지나면 연해진다.      

D1-3

lfosfamide 3260mg (2000mg/m2)

mesna 650mg (400mg/m2) miv over 1hr

D5W 200ml

* 홀록산은 출혈성 방광염을 유발할 수 있다.

 유로미텍산은 항암제가 아니라 출혈성 방광염을 예방하기 위한 약이다. 각각의 항암제가 단독으로만 주입되는 항암 화학요법에서 흔치 않게 혼합되어 주입되는 약이다     

then

Mesna 1300mg (800 mg/m2) miv q 3hr (total x2 /d)

NS 100ml

(Ifosfamide 3시간 후, 6시간 후)

*홀록산 기준으로 3시간 후 , 6시간 후이다.     

q 3 weeks     

D1 Akynzio 1T qd

D2 산쿠소 패치

*산쿠소 패치는 상완 바깥쪽에 붙인다. 7일 유효한 진토제이다. 한 사이클에 1회 보험 되는 약제로, 비보험시 7만 원 상당의 고가의 약이다.

D2- 4 dexa 8mg po

D1- 3 Half-saline hydration 2L/d      

-투약시간

11am 아킨 지오

12md 12:30 md 에이디마이신주 +DW

12md - 1:30pm홀록산 +유로미텍산 +DW

1:30pm~ 1:30pm (익일) HNS

#1 4:30pm, #2 7:30pm 유로미텍산           

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수혈도 급하고 항암화학요법도 급할 경우가 있다. 각각의 주입 경로를 확보하여 같은 시간에 투약하는 것이 금기는 아니나, 응급이 아니면 시간 간격을 두고 투약한다.

수혈과 항암 화학요법을 동시에 진행 중, 부작용이 발생할 경우 무엇의 부작용인지 확인이 어렵기 때문이다. 그럼에도 불구하고 부작용을 감수하더라도 투약해야 하는 경우, 담당의에게 확인 후 간호기록이 필요하다.     

항암 화학요법의 정확한 시간을 위해서 인퓨전을 통하여 투약하는 경우도 많다.

그러나 말초정맥을 통하여 투약을 할 경우 주사부위가 붓거나, 발적이 생겨도 시간에 맞춰 약이 주입된다는 단점이 있다. 따라서 인퓨전으로 투약할 경우 주사부위를 잘 관찰해야 한다.

또한 탁솔과 같이 인퓨전 수액세트를 사용할 수 없는 약들은 인퓨전을 통한 투약이 불가하므로 처방을 잘 확인하도록 하자.      

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대표적으로 많이 투약하는 약들만 꼽아왔는데, 요즘 신약으로는 키트루다도 많이 처방된다. 신약일수록 확실히 전후 처치가 간단한 편이나, 필터 사용이 까다롭다.

혈액암 쪽은 많이 다루지 않았다. Ara-C, MTX, Leucovorin과 척수강 내 항암 화학요법은 추후 골수검사부터~보호 격리, 종양 용해 증후군, 골수이식까지 다루면서 함께 설명하도록 하겠다.     

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마지막으로, 모든 항암제는 위험하다. 환자에게도, 나에게도.

투약 시 장갑과 마스크를 잘 착용하고 경구약인 경우에도 절대 맨손으로 만지지 말자.

신규 간호사 때 맙테라가 엎어진 사고를 해결하겠다고 맨손으로 바닥을 닦은 적이 있는데, 꽤 많은 양이라서 손이 잠겼었다. 해결은 잘 되었지만 그 후로 몇 년간 손이 따갑고 저렸다. 좀 나아졌다 싶었을 때 파클리탁셀이 흘러나와 닦는데, 이 때는 장갑을 끼고 있었고 즉시 물과 비누로 충분히 닦아냈지만, 또 몇 년간 저렸다. 비가 올 때마다 저렸다. 주사제라서 그런 것 같지만 사실 경구 약의 독성도 만만치 않다. 경구 항암제 복용 후 양치를 잘하지 않거나 구강 간호를 하지 않는 환자들의 입안은 항상 문제가 발생한다. 아프고, 힘들어진다. 또한 비위관으로 투약이 가능한 이레티닙정 같은 약은, 녹이는 동안 약이 일부 공기 중으로 승화 또는 기화하기 때문에 꼭 마스크를 쓰고 투약해야 한다. 아주 미량이라 해도 우리는 하루 근무 중에 수 십 개의 , 5일 근무에는 몇 백 개의 약을 본다. 나의 폐가 아직 따갑지는 않지만 주의가 필요한 것은 명백한 사실이다.

환자에게 발생하는 부작용만 관찰하지 말고, 나에게 발생하는 부작용도 꼭 관찰하자.