고도비만과 당뇨병을 수술로 치료하자 (2)
나에게 맞는 비만대사수술 선택하기
안녕하세요? 분당서울대병원 박영석 외과교수입니다.
비만대사수술 (고도비만수술, 당뇨수술)을 결심했다면, 어떤 수술을 받을지 분명 고민되실겁니다.
제가 만약 환자라면, 어떤 결정을 할지 고민해보았는데요. 실제로 이런 기준으로 외래에서 환자분께 수술을 추천하고 있습니다.
우선, 대표적으로 시행하고 있는 은 비만대사수술 (고도비만수술, 당뇨수술)은 크게 3가지 종류가 있습니다. 위소매절제술(간단히 위절제술), 루와이 위우회술 (간단히 위우회술), 담췌전환술 또는 십이지장치환술 (위소매절제술 + 십이지장우회술) 입니다.
가장 기본이 되고 전통적인 수술방식은 위소매절제술과 루와이 위우회술이고, 십이지장소장우회술은 위소매절제술에 우회술을 효과를 추가했다고 생각하시면 됩니다. 십이지장이나 소장을 건드리지 않고 위만을 절제하는 위소매절제술이 안전성 면에서는 가장 훌륭하다고 생각합니다. 해부학적 측면에서도 가장 수술 전과 비슷한 모습이구요. 하지만 그리 뚱뚱하지 않은 환자의 조절되지 않는 당뇨병을 치료하는데에는 다소 한계가 있을 수 있습니다. 루와이 위우회술의 경우 수술 후 대부분의 위를 내시경으로 관찰하기가 불가능하다는 단점이 있습니다. 특수한 내시경으로 가능은 하나, 가격이 비싸고 시간이 오래 걸려 건강검진으로 시행하기는 거의 불가능합니다. 때문에 위를 수술할 때 제거해버리는 절제형 위우회술을 시행하기도 합니다. 특히, 위암 가족력이 있거나 헬리코박터균이 양성이거나 위궤양 등의 위병변이 있는 경우 절제형 위우회술을 많이 시행합니다.
1. 수술의 목적
내가 이 수술을 받는 첫번째 목적이 체중감소 인지, 당뇨호전 인지가 중요합니다. 이는 수술이 비만수술 (또는 고도비만수술)인가 당뇨수술(대사수술) 인가를 말합니다. 대부분(약 70% 정도)의 환자분들은 체중감소를 목적으로 비만수술을 시행하는데요, 당뇨조절을 첫번째 목적으로 하는 경우도 분명 있습니다.
만약, 체중감량이 주목적이라면 위소매절제술 을 하시면 됩니다. 가장 합병증이 적고 수술 후 일상생활로의 복귀가 빠릅니다. 물론 위식도역류라는 문제가 드물지 않게 발생합니다. 이 증상은 대부분은 약(위산분비억제제, PPI)으로 조절됩니다. 위소매절제술이 앞으로 더 술기적으로 발전한다면 위식도역류가 없는 소매절제술로 발전해야겠지요.
당뇨병의 치료가 첫번째 목적이라면, 체질량지수 와 췌장기능보존 여부를 고려해야합니다. 췌장기능은 C-peptide란 피검사 결과로 주로 판단하게 됩니다. 이 수치가 낮을수록 췌장기능이 떨어져있다고 판단할 수 있죠. 당뇨병을 앓은지 오래되었고, 혈당 조절이 불량하여 인슐린을 오랜 기간 사용했다면, 췌장기능이 일반적으로 떨어져있습니다.
1) 체질량지수가 40 이상이고 C-peptide가 4.0 이상인 경우 위소매절제술만으로 당뇨호전 효과를 기대할 수 있습니다. 위소매절제술에 십이지장우회술을 추가한다면 장기적인 당뇨호전 효과가 더 커질 것이라 예상하고 있습니다.
2) 체질량지수가 35 이하이고 C peptide가 2.0내외라면 위소매절제만으로 당뇨 호전 효과가 부족할 수 있습니다. 이 경우 십이지장우회술 또는 위우회술 등을 고려하는 것이 좋습니다.
3) 그럼 위에 속하지 않는 경우는..? 정답이 없습니다. 여러가지 상황을 고려해야 합니다. 모든 수술엔 장단점이 있으니, 잘 듣고 환자 본인이 결정해야 합니다. 비만대사수술은 암수술이 아닙니다. 암수술의 경우 환자가 선택할 수 있는 옵션은 거의 없습니다. 정해진 프로토콜대로 시행해야만 하지요. 비만대사수술은 양성질환수술입니다. 효과(체중감량 또는 당뇨호전)가 크면 부작용(영양 결핍)도 크기 마련입니다. 효과와 부작용을 잘 저울질하여 본인에게 가장 적합한 방법을 선택해야 합니다.
2. 접근방법
체질량지수가 40이하이고 여자라면, 그리고 당뇨호전목적이 아닌 체중감량목적이라면, 위소매절제술을 받으시고 단일절개(축소포트) 복강경 위소매절제술로 받으십시오. 일반적인 복강경 수술보다 흉이 훨씬 적습니다. 꼭 미용적인 목적 뿐만 아니라, 수술 후 통증에서도 단일절개가 유리합니다. 물론 단일절개 수술을 받으신 분들에서도 "너무 아팠어요!" 라고 하시는 분들이 있지요.^^ 만약 여러 곳을 뚫었더라면 훨씬 더 아프셨을거에요.^^ 통증이 적다는 말은 단일 절개 수술 후 퇴원을 일찍 하시는 분들이 훨씬 많기 때문에 드리는 말씀입니다.
단일절개 복강경 위소매절제술의 효과는 일반 복강경 수술의 체중감량 효과에 비해 결코 떨어지지 않습니다 . 특히나 위에서 말한것처럼 체질량지수 40이하 여자환자라면 수술 자체가 어렵지 않기 때문에 더더욱 수술 결과 (체중 감량)가 차이가 나지 않습니다.
남자환자의 경우는 체질량지수 40 정도만 되어도 수술이 쉽지 않습니다. 내장지방이 훨씬 많거든요. 또는 우회술을 추가할 땐 단일절개가 싑지 않습니다. 비만대사수술은 기본적으로 마취시간 3시간 이내, 수술시간 2시간 이내로 하는 것이 좋습니다. 고도비만 환자의 경우 전신마취를 오래하면 더 안좋을 수 있거든요. 때문에 어려운 케이스에서 단일절개를 고집하진 않습니다. 몇 개 더 뚫더라도 수술을 빨리 끝내는것이 훨씬 더 좋기 때문이에요.
3. 2차병원 vs 3차병원
체질량지수 40 이하이고 특별한 기저질환을 진단받은 적 없는 젊은 여자 환자라면, 병원 규모에 상관 없이 가까운(?) 병원에 가셔도 좋을 듯 합니다.
체질량지수가 45-50 이상이거나, 당뇨병이 심하거나, 수면무호흡증이 심하거나, 심장/뇌 등의 혈관질환 병력이 있다면 3차병원에서 하시는 것을 추천합니다. 비만대사수술은 무조건 안전해야 합니다. 양성질환 수술이기 때문이지요. 합병증 발생을 최소화해야 하는게 정말 중요합니다. 하지만 수술 후 합병증 (수술 합병증이 아니라, 내과적 합병증: 수술 후 심근경색, 뇌경색, 저산소증 등)은 아무리 경험 많고 솜씨 좋은 외과의사라도 막을 수 없고, 적은 확률로 일어날 수 밖에 없습니다. 이런 일이 일어난다면 빠르게 대처할 수 있고 즉각적인 치료가 가능한 3차병원에 있는 것이 훨씬 환자에겐 좋겠지요.
이상 제 의견을 정리하였습니다.
하지만 수술 방법 선택에 대한 의학적 근거가 부족하고 가이드라인 또한 없는 실정입니다. 앞으로 우리가 선도적으로 의학적인 근거를 마련해야 하겠습니다.
박영석 배상.
