‘야만적’ 정신분석에 대하여(1910)
며칠 전, 한 중년 여성이 보호자 역할을 하는 친구와 함께 내 진료실을 찾았다. 그녀는 불안 상태를 호소하고 있었으며, 나이는 40대 후반쯤으로 보였고, 외모는 제법 잘 유지된 편이었으며, 여성성에 대한 정리를 아직 끝내지 않은 듯한 인상이었다. 그녀가 겪는 불안 발작의 계기는 최근 남편과의 이혼이었지만, 그녀의 말에 따르면 그 불안은 자신이 사는 교외 지역의 한 젊은 의사에게 진찰을 받고 나서 현저히 심해졌다고 했다. 그 이유는 그 의사가 그녀에게 불안의 원인이 성적 결핍 때문이라고 설명했기 때문이었다. 그 의사는 그녀에게 이렇게 말했다고 한다:
“당신은 남성과의 성관계를 필요로 하는 사람입니다. 따라서 건강을 회복하는 길은 세 가지뿐입니다. 하나는 남편에게 돌아가는 것, 둘은 애인을 두는 것, 셋은 자위행위를 하는 것입니다.”
그녀는 이 말을 들은 뒤부터 자신은 절대로 치유될 수 없다는 확신을 갖게 되었다고 한다. 왜냐하면 남편에게 돌아갈 마음은 전혀 없고, 나머지 두 방법은 자신의 도덕성과 종교적 신념에 어긋났기 때문이다. 그럼에도 그녀가 나를 찾아온 이유는, 그 의사가 “이런 새로운 통찰은 모두 프로이트에게서 나온 것”이라 하며, “당신이 직접 가서 그것이 진실임을 확인받으라”고 했기 때문이었다.
이때 동행한 그녀의 친구—더 나이가 많고, 쇠약하고 병색이 짙은 모습의 여성—는 나에게 간곡히 부탁했다. 그 의사의 말이 틀렸다고 반드시 환자에게 말해달라는 것이었다. “그럴 리가 없잖아요. 저도 수년째 과부로 살고 있지만, 단정하게 살고 있습니다. 그런데도 불안 따위는 한 번도 겪은 적이 없어요.”
나는 이 방문으로 인해 처하게 된 곤란한 상황에 대해 장황하게 말하고 싶지는 않다. 다만, 이 여성을 나에게 보낸 그 젊은 의사의 태도에 대해 주목하고자 한다. 그에 앞서, 어쩌면 필요 없을지도 모르지만 그래도 반드시 짚고 넘어가야 할 한 가지 유의사항이 있다. 오랜 임상 경험을 통해, 그리고 누구든 경험하게 될 일이겠지만, 나는 환자들—특히 신경증 환자들—이 의사에 대해 하는 말을 그대로 믿어서는 안 된다는 교훈을 수없이 받아왔다. 신경과 의사는, 치료 방식이 무엇이든 간에, 쉽게 환자의 다양한 적대감의 표적이 되기 마련이다. 또한 때로는 무의식적 투사의 형태로, 신경증 환자의 숨겨진 욕망이나 억압된 소망에 대한 책임을 떠안게 되는 경우도 있다. 이때 생겨나는 가장 유감스러운 점은, 이러한 공격이 의외로 다른 의사들 사이에서는 쉽게 믿음을 얻게 된다는 사실이다. 이는 안타깝지만 매우 상징적인 현실이다.
그러므로 나는, 그 부인이 내 진료실에서 들려준 젊은 의사의 말이 의도된 왜곡을 포함하고 있었을 가능성에 희망을 걸 수 있는 권리가 있다. 그렇다면 나로서는 그를—개인적으로는 알지도 못하는 그 의사를—부당하게 다루는 것이며, 이 사례를 계기로 이른바 ‘야만적(wild)’ 정신분석에 대해 논평하는 것은 잘못일 수 있다. 하지만 오히려 이 글이 다른 사람들로 하여금 환자에게 잘못을 범하지 않게 하는 데 도움이 될 수도 있다.
그렇다면 이제, 그 의사가 실제로 환자가 말한 그대로 말했음을 전제로 해보자. 그러면 누구든 비판의 첫 번째 항목으로 이렇게 말할 수 있을 것이다. 의사가 여성 환자와 성에 대해 논의할 필요가 있다고 느꼈다면, 그는 그것을 신중하고 세심한 태도로 다뤄야 했어야 한다. 하지만 이 기본적인 요구는, 사실 정신분석의 기술적 지침들을 충실히 따르는 것과도 일치한다. 게다가 이 의사는 정신분석의 여러 과학적 개념들을 오해하거나 곡해하였고, 그로 인해 정신분석의 본질과 목적에 대해 얼마나 피상적으로만 접근하고 있었는지를 스스로 드러낸 셈이다.
우선, 그러한 과학적 오해들 가운데 핵심적인 것부터 살펴보자. 그 의사의 조언을 보면, 그가 ‘성생활’이라는 개념을 어떻게 이해하고 있었는지가 명확히 드러난다. 그는 이를 대중적 의미로 이해하고 있었으며, ‘성적 욕구’란 곧 성교나 유사한 행위, 즉 오르가슴과 성적 분출을 수반하는 신체 행위로만 간주한 것이다. 그러나 의사라면 분명히 알고 있어야 했을 것이다. 정신분석에 대해 비판하는 이들이 흔히 제기하는 주장 중 하나는, 정신분석이 ‘성적인 것’의 개념을 일반적인 범위보다 훨씬 더 확장시킨다는 것이다. 이 주장이 사실인지 아닌지를 여기서 따지려는 것은 아니지만, 어쨌든 정신분석은 성이라는 개념을 훨씬 더 넓게 정의한다. 이 확장은 발달심리학적 정당성을 가진다. 우리는 ‘성생활’이라는 개념에, 원시적인 성적 충동에서 기원한 모든 형태의 애정 표현과 정서적 행동을 포함시킨다. 설령 그 충동이 본래의 성적 목표를 억제당했거나, 비성적인 다른 목표로 바뀌었을지라도 말이다.
바로 이런 이유로 우리는 성을 말할 때도 단순히 ‘성적’이라 하지 않고 ‘정신-성적(psychosexuell)’이라 표현하며, 성적 삶의 심리적 요인이 간과되거나 과소평가되지 않도록 강조한다. 독일어에서 ‘사랑한다(lieben)’라는 말이 매우 넓은 의미를 갖듯, 우리는 성(Sexualität)이라는 단어도 그만큼 넓은 의미로 사용한다. 우리는 이미 잘 알고 있다. 정상적인 성교가 이루어지고 있음에도 불구하고 정신적으로는 충분히 충족되지 않은 상태가 얼마든지 존재할 수 있으며, 치료자로서 우리는 항상 염두에 둔다. 신경증 증상이라는 형태로 나타나는 대체 만족들은 억눌린 성적 추동에서 비롯된 것이며, 그 가운데 실제 성행위(성교나 유사 행위)를 통해 해소될 수 있는 부분은 오히려 미미하다는 점을 말이다.
따라서 이러한 정신-성적 개념을 받아들이지 않는 사람은, 정신분석 이론 속에서 성의 병인적 의미에 대해 언급된 부분을 함부로 인용할 권리가 없다. 그는 성적인 것의 신체적 요소만을 강조함으로써 문제를 단순화시켰겠지만, 그에 따른 결과는 전적으로 스스로 감당해야 할 몫이다.
그 의사의 조언 속에는 이 외에도 또 하나의 심각한 오해가 드러나 있다.
정신분석이 성적 불만족이 신경증의 원인이다라고 말한 것은 사실이다. 그러나 정신분석은 거기서 멈추지 않는다. 정신분석은 더 나아가, 신경증적 증상은 두 힘 사이의 갈등에서 발생한다고 본다. 하나는 대개 지나치게 커진 리비도이며, 다른 하나는 지나치게 엄격한 성 억제 또는 억압이다. 이 두 번째 요소를 무시하지 않는 사람이라면, 단순한 성적 만족이 신경증을 일반적으로 치료할 수 있는 신뢰할 만한 수단이라고는 결코 믿을 수 없을 것이다. 많은 환자들은 실제로 주어진 조건하에서 성적 만족을 경험할 수 없거나, 아예 그런 능력이 결여되어 있다. 만일 그들이 실제로 만족을 향한 내적 저항이 없다면, 본능적 충동의 힘만으로도 자연스럽게 만족의 길로 나아갔을 것이다. 의사의 조언 없이도 그들은 이미 해결책을 실행했을 것이다. 그런데 그런 환자에게 그 젊은 의사가 조언했다는 방식의 충고가 무슨 의미가 있는가?
설령 그 조언이 과학적으로 정당화될 수 있다고 해도, 그 여인에게는 실질적으로 실행 불가능한 것이다. 만약 그녀가 자위나 연애 관계에 대해 내면적 저항이 없었다면, 이미 그 방법들 중 하나를 택했을 것이다. 혹시 그 의사는, 마흔이 넘은 여성이 연인을 두는 방법조차 모를 것이라고 생각한 것인가? 아니면 그녀가 의사의 허락 없이는 그런 결정을 내릴 수 없다고 믿을 만큼 자신의 영향력을 과대평가한 것인가?
겉보기에 이는 모두 명확해 보인다. 하지만 판단을 흐리게 만드는 지점이 하나 있다. 실제로 몇몇 신경증 상태, 즉 이른바 ‘현실 신경증(Aktualneurosen)’—대표적으로 전형적인 신경쇠약(Neurasthenie)과 순수한 불안 신경증(Angstneurose)—은 명백히 성생활의 신체적 요소에 의존한다. 이들에 있어서는 심리적 요소나 억압의 역할에 대해 아직 확실한 이해가 없다. 따라서 이런 경우에는, 우선적으로 신체적 성행위의 변화를 중심으로 하는 현실적 치료(actuale Therapie)를 고려하는 것이 정당하다. 진단이 정확했다면, 의사는 그렇게 할 충분한 권리를 가진다.
그 젊은 의사를 찾은 여인은 무엇보다 불안 상태를 호소했고, 의사는 아마 그녀가 불안 신경증에 걸렸다고 판단했을 것이다. 그래서 신체적 치료법을 추천할 정당한 근거가 있다고 여긴 것이다. 그러나 이것은 또 하나의 안일한 오해다. 누군가가 불안을 겪는다고 해서, 그것만으로 불안 신경증이라는 진단을 내릴 수는 없다. 진단은 병명이 아니라 증상 구조에 근거해야 한다. 즉, 무엇이 불안 신경증을 구성하는지를 알아야 하며, 불안이 주요 증상으로 나타나는 다른 질병들과 이를 구분할 줄 알아야 한다.
내가 받은 인상으로는, 이 여인은 불안 히스테리를 앓고 있었으며, 이 경우 진단학적 구분이 지니는 전적인 의의는 그것이 다른 병인적 원인과 다른 치료 방향을 지시해준다는 점에 있다. 만약 누군가가 불안 히스테리라는 가능성을 염두에 두었다면, 그 젊은 의사처럼 정신적 요인을 무시한 채 단순한 신체적 해결책만을 제시하는 실수를 범하지 않았을 것이다.
기이하게도, 이 소위 정신분석가라는 사람의 치료적 제안 속에는 정작 정신분석의 자리는 전혀 존재하지 않는다. 이 여성은 불안을 치료하려면 남편에게 돌아가거나, 자위 혹은 애인을 통한 성적 만족을 택해야 한다고 말해졌다. 그렇다면 정신분석 치료는 도대체 어디에 개입할 여지가 있는가? 우리는 바로 그것이야말로 불안 상태에 대한 핵심적인 치료 수단이라 보고 있음에도 말이다.
이로써 우리는 이 가정된 사례 속에서 해당 의사가 저지른 기술적 과오로 논의를 이어갈 수 있게 된다. 오랫동안 폐기된, 피상적인 견해 중 하나는, 환자가 일종의 무지로 인해 고통받고 있으며, 그 무지를 깨우치기만 하면 병이 치유된다는 생각이다. 이때 병적 원인은 ‘무지 그 자체’가 아니라, 그 무지를 일으키고 유지시키는 내적 저항들에 있다. 정신분석 치료의 핵심 과제는 바로 이 내면의 저항을 다루는 데 있다. 그러므로, 환자가 잊고 있는 사실—이를테면 병의 원인이 삶의 특정 국면이나 유년기 경험과 관련 있다는 것—을 알려주는 행위는, 치료를 위한 필수적 준비 단계 중 하나일 뿐이다. 만약 무의식에 대한 지식이, 정신분석에 익숙하지 않은 사람들이 믿는 것처럼 그렇게도 중요했다면, 환자는 강의를 듣거나 책을 읽는 것만으로도 치유되어야 할 것이다. 그러나 현실은 그렇지 않다. 그러한 조치는 기아 상태에 있는 사람에게 메뉴판을 나눠주는 것과도 같다.
이 비유는 단지 일차적인 의미에서 그치는 것이 아니라, 무의식을 환자에게 알려주는 행위 자체가 오히려 갈등을 격화시키고 증상을 악화시키는 결과를 낳는 경우가 자주 있기 때문에 더욱 적절하다.
그럼에도 불구하고 정신분석은 이와 같은 통찰의 전달을 포기할 수 없기에, 그것이 이루어지기 위한 두 가지 전제 조건을 명확히 규정한다. 첫째, 환자가 충분한 준비를 통해 스스로 억압된 것의 주변까지 도달했을 것. 둘째, 환자가 치료자에게 정서적으로 밀착된 상태일 것, 즉 전이(Übertragung)가 형성되어 있어, 이 감정적 관계로 인해 다시 도피하는 것이 불가능해졌을 때만이 가능하다는 점이다.
이 두 조건이 충족되었을 때에야 비로소, 환자가 겪는 억압과 무지의 원인이 되는 저항들을 인식하고 그것들을 극복할 수 있게 된다. 따라서 진정한 의미의 정신분석적 개입은 환자와의 장기적인 접촉을 전제로 한다. 진료 첫날에 환자가 억압한 비밀을 의사가 추론하여 느닷없이 통보하는 방식으로 환자를 기습하는 것은 치료 기술상 중대한 위반이며, 대개 그 대가로 환자의 강한 적대감을 초래하여, 이후 어떤 치료적 관계도 불가능하게 만드는 결과를 낳게 된다.
무엇보다도, 사람은 종종 잘못된 추측을 하게 되며, 결코 모든 것을 정확히 알아맞힐 수 없다. 이러한 특정한 기술적 규범들을 통해 정신분석은 그간 ‘의사의 직관적 감각’이라 불리던, 이해할 수 없는 ‘의사의 촉’의 요구를 대신하고 있으며, 그 촉은 마치 특별한 재능이라도 되는 듯 여겨져 왔다.
따라서, 의사가 단지 정신분석의 일부 결과만을 알고 있다는 것은 충분하지 않다. 만일 그가 정신분석의 관점을 자신의 의료적 행동에 적용하고자 한다면, 그는 반드시 그 기술 자체에도 익숙해져 있어야 한다. 그런데 이 기술은 오늘날에도 책만 읽어서는 익힐 수 없는 것이며, 그것을 스스로 습득하기 위해서는 상당한 시간과 노력, 시행착오의 대가가 따르게 마련이다. 정신분석 기술은 다른 의학 기술과 마찬가지로 이미 그것을 숙련한 이들에게서 직접 배워야 한다. 그렇기 때문에, 내가 지금 논평하고 있는 그 사례의 의사를 직접 알지도 못하고, 이름조차 들어본 적이 없다는 사실은, 이 사례의 판단에 있어 결코 무시할 수 없는 요소이다.
나나 나의 동료들, 협력자들에게 있어서, 특정 의료기술의 행사를 독점적으로 주장해야만 하는 이러한 상황은 결코 유쾌한 일이 아니다. 그러나 예견되는 바와 같이, ‘야만적’ 정신분석의 수행이 환자들에게 미치게 될 위험성과 정신분석 그 자체에 미칠 해악을 고려하면, 우리는 이런 태도를 취할 수밖에 없었다. 그래서 우리는 1910년 봄에 국제 정신분석 학회를 설립했고, 그 구성원들은 자신의 이름을 공개함으로써 학회에 소속됨을 밝히고 있다. 이는, 우리와 무관한 사람들이 자신의 의료 행위를 ‘정신분석’이라 부르며 행하는 일에 대해 책임지지 않기 위함이다. 실제로, 이러한 ‘야생적 분석가’들은 개별 환자보다 오히려 정신분석 그 자체에 더 큰 해악을 끼친다.
나는 여러 차례 경험한 바 있다. 어떤 부적절한 방식의 접근이 처음에는 환자의 상태를 악화시키지만, 결과적으로는 오히려 치유로 이어지는 경우들이 있었다. 물론 항상 그런 것은 아니지만, 자주 그런 일이 발생했다. 환자가 충분히 오랫동안 그 의사에 대해 분노와 원망을 표출하고, 그의 영향력에서 멀어졌다고 느끼게 된 이후에야, 증상이 호전되거나, 아니면 결국 치유로 가는 결정적인 한 걸음을 내딛는 일이 생기는 것이다. 그리고 그런 최종적 호전은 때때로 저절로 나아진 것으로 여겨지거나, 이후 환자가 찾아간 무관심한 다른 의사의 치료 덕분으로 돌려지게 된다.
지금 우리가 고찰한, 그 젊은 의사에게 불만을 토로한 그 부인의 경우에 대해 말하자면, 나는 이렇게 생각한다. 그 야만적 정신분석가는 오히려 그녀의 병이 단지 ‘혈관운동성 신경증(vasomotorische Neurose)’에 불과하다고 말했을 어떤 권위 있는 인물보다 훨씬 더 많은 것을 해줬다. 그는 그녀로 하여금, 자신의 고통이 진정 어디에서 비롯되었는가, 혹은 그 근처 어딘가를 바라보게 만들었고, 이 개입은 그녀가 아무리 반발했더라도 결국 긍정적인 결과를 낳게 될 것이다.
그러나 그는 자신에게 해를 입혔고, 환자들이 당연히 품을 수밖에 없는 정신분석가에 대한 정서적 저항과 편견을 더욱 부추기는 결과를 낳았다. 그리고 이러한 사태는 충분히 피할 수 있었던 일이다.
