[이용교 복지상식] 상급종합병원을 중환자 중심병원으로

[이용교 복지상식]

[이용교 교수 복지상식]-455 상급종합병원을 중환자 중심병원으로 바꾼다     

이용교(광주대학교 교수, 복지평론가)     

  정부는 상급종합병원을 중환자 중심병원으로 바꾸기 위해 10월부터 시행되는 ‘상급종합병원 구조전환 지원사업’에 2028년까지 예정된 건강보험 10조 원 + α 투자와는 별개로 3년간 총 10조 원의 건강보험 재정을 투입할 계획이다.   

  

  <정부는 상급종합병원의 구조전환을 지원한다>

  최근 보건복지부는 ‘상급종합병원 구조전환 지원사업’ 추진방안을 발표했다. 이 방안은 지난 7월에 제5차 의료개혁특별위원회에서 상급종합병원 구조전환 추진 방향을 발표한 이후 20여 차례 의견수렴과 건강보험정책심의위원회 보고 및 ‘의사 집단행동 중앙재난안전대책본부’ 논의를 거쳐 마련했다.

  추진방안에 따르면, 상급종합병원 구조전환의 목표는 상급종합병원이 중증·응급·희귀질환 중심으로 진료하는 ‘중환자 중심병원’으로서 기능을 확립하고, 전공의의 과도한 근로에 의존하던 관행을 개선하여 ‘임상과 수련’을 균형적으로 발전시키는 것이다.     

  <상급종합병원의 중증 진료 비중을 70%로 높인다>

  한국의 요양취급기관은 의원- 병원- 종합병원- 상급종합병원으로 구성되어 있다. 많은 선진국은 응급환자가 아닌 일반환자는 의원이나 병원에서 진료를 받고, 해당 의료기관이 진료의뢰서를 써주어야 종합병원, 상급종합병원에서 진료받을 수 있다. 우리나라도 이러한 절차가 있지만, 다양한 방식으로 상급종합병원에서 쉽게 진료받을 수 있다. 앞으로 정부는 상급종합병원은 중증 환자와 응급 환자를 중심으로 진료하도록 하겠다는 것이다. 

  정부는 상급종합병원의 구조전환 주요 내용으로 먼저 상급종합병원의 중증 진료 비중을 현행 50%에서 70%로 단계적으로 상향해 나간다. 이를 위해 ‘상급종합병원 적합질환’을 최초로 정의하는 한편, 현행 ‘중증환자 분류체계’를 대폭 개선하는 작업을 본격화한다. 

  의료 현장, 관련 학회 등의 의견을 수렴하여 현행 기준에는 중증으로 분류되지 않지만, 중증으로 간주해야 할 필요가 있는 환자를 상급종합병원 적합질환자로 보고, 기준을 신설했다. 기준에 따르면, 적합질환은 고령·복합질환 등으로 지역 2차 병원에서는 치료 제공 과정에 위험이 수반될 우려가 있어 의사의 전문적 판단에 따라 의뢰된 환자, 호흡곤란·의식장애 등 응급환자 중증도 분류기준(KTAS) 1~2에 해당해 응급실을 통해 입원한 환자, 같은 질병 종류여도 일반성인보다 치료 난이도가 높은 소아환자 등이 해당한다.

  여기에서 한 발 나아가, 궁극적으로는 단순히 상병 기준이 아닌 연령, 기저질환 등 환자의 상태를 반영하는 새로운 분류기준으로 근본적 전환을 본격 착수하고, 조속한 시일 내 가칭 ‘중증 분류체계 혁신작업팀’를 구성하여 개선방안을 집중 논의할 계획이다.    

 

  <상급종합병원과 진료협력병원 간 협력을 강화한다>

  한국인의 의료 관행을 보면 ‘큰 병원’을 선호하는 경향이 뚜렷하다. 이를 억제하기 위해 건강보험공단은 외래 진료시에 본인부담금을 의원은 전체 진료비의 30%, 병원은 40%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 60% 이상, 입원은 진료비의 20%를 부담하도록 하고 있다. 또한, 의원에서 병원, 종합병원, 상급종합병원으로 갈수록 같은 진료행위라도 ‘의료수가’가 조금씩 높아 환자가 큰 병원에 가면 본인부담금을 많이 내도록 설계되어 있다. 그럼에도 불구하고, 환자들은 이왕이면 큰 병원에서 진료를 받고자 하고, 의료기관들도 “최신 검사 장비를 도입했다”, “최고 전문의가 있다” 등 다양한 방식으로 환자를 유치하고자 했다. 

  그런데, 정부는 상급종합병원과 2차병원이 같은 환자군을 두고 경쟁하던 관계를 환자 중심의 협력관계로 전환할 수 있도록, 진료협력을 통해 환자에게 최상의 치료를 제공할수록 지원의 수준을 확대하기로 했다. 특히, 지금까지의 형식적인 의뢰·회송의 틀을 대폭 개선한 전문 의뢰·회송 제도로 전환한다. 아울러, 권역 내 상급종합병원-진료협력병원 간 진료협력을 강화하는 동시에, 권역 외의 상급종합병원 간 진료협력도 인정할 계획이다. 쉽게 말해서 가벼운 질병으로 상급종합병원에 온 환자를 진료협력병원으로 회송하고 진료협력병원에서 진료하기 어려운 환자를 상급종합병원으로 의뢰하는 전달체계를 확립하겠다는 것이다.     

 

  <진료량 확장보다는 의료질 개선에 집중한다>

  한국의 건강보험은 행위별 수가제를 기본으로 한다. 병원은 환자에게 의료행위를 많이 해야 수익을 내는 구조이므로, 대부분 병원은 많은 환자를 받거나 특정 환자에게 의료행위를 많이 하는 경향이 있다. 환자들이 큰 병원을 선호하는 경향이 있기에 상급종합병원은 환자 한 사람당 진료시간을 최대한 줄이는 방식으로 접근하고 있다. 

  그런데, 앞으로 정부는 상급종합병원이 과도한 병상과 진료량 확장보다는 의료질 개선에 집중하도록 방향을 전환한다. 지역과 병상 수준에 따라 일반입원실 허가병상을 수도권은 10~15%, 비수도권은 5% 수준으로 감축한다. 중환자실, 격리병실, 어린이공공전문진료센터·권역응급의료센터·권역외상센터 병상 등 정책적으로 유지가 필요한 병상은 감축 대상에서 제외해 경증진료는 줄이되, 필수적인 진료 기능은 유지될 수 있도록 할 계획이다.     

  <중증·응급환자 진료에 적합한 인력 구조로 전환한다>

  정부의 ‘상급종합병원 구조전환 지원사업’이 이행되려면, 상급종합병원은 전공의 연속근무 단축 시범사업 참여를 시작으로 전공의 근로환경을 개선하고, 전공의 수련기능 강화, 병원 차원의 체계적 수련프로그램 설계 등을 통해 밀도있는 수련을 제공해야 한다.

  장기적으로는 상급종합병원이 중증 중심으로 운영됨에 따라 다기관 협력 수련의 모델을 마련하고 상급종합병원 구조전환 시범사업에도 점진적으로 적용할 계획이다. 이를 통해 상급종합병원이 전공의 의존도를 낮추고 숙련된 인력 중심으로 운영하면서, 전공의는 수련생의로서의 지위를 확고히 할 수 있도록 할 계획이다. 

    

  <상급종합병원의 구조전환에 돈을 지원한다>

  정부는 사업에 참여하는 상급종합병원의 구조전환이 안정적으로 이루어지도록 연간 3조 3000억 원, 3년간 총 10조 원을 건강보험으로 지원한다. 이는 기존에 발표된 2028년까지 예정된 건강보험 ‘10조원 + α’ 투자와는 별개로 추가 지원하는 금액이다. 

  먼저, 환자실 수가를 현행 수가의 50% 수준인 일당 30만 원, 2인실에서 4인실까지의 입원료는 현행 수가의 50% 수준인 일당 7.5만 원을 가산하여 총 6700억 원을 지원한다. 저평가된 중증수술 인상을 위해 상급종합병원에서 주로 이루어지는 910개 수술 수가와 수술에 필수적으로 수반되는 마취료를 50% 수준 인상해 총 3500억 원을 지원한다. 이는 구조전환에 참여하는 상급종합병원부터 적용한 뒤 종합병원 이상으로 확대를 검토할 예정이며, 로드맵 이행을 위한 후속 작업도 속도를 높일 계획이다.

  다음으로, 약 7개월에 이르는 비상진료 운영을 통해 중증·응급 진료에 효과가 있었던 비상진료 지원 항목은 상급종합병원 구조전환 지원수가로 반영하고 향후 제도화를 추진한다. 상급종합병원에 지원하는 수가가 인상되더라도, 비상진료 기간 중에는 환자에게 추가 부담은 없으며, 비상진료 기간이 종료되더라도 중증 환자가 더 부담하지 않도록 추진할 계획이다. 국민이 낸 건강보험료로 추진되기에 국민은 이 사업의 이행과정에 관심을 가져야 할 것이다.      

  보건복지부 https://www.mohw.go.kr

  이용교 <광주대학교 교수, 복지평론가> 

ewelfare@hanmail.net

  [2024/10/03]          

[Common sense of welfare for Professor Lee Yong-gyo] -455 (Gwangju Dream contributed on October 03, 2024)     

Turn a high-level general hospital into an intensive care hospital    

 

Lee Yong Gyo

(Professor, welfare critic, Gwangju University)     

The government plans to invest a total of 10 trillion won in health insurance finances over three years, apart from the 10 trillion won + α investment scheduled by 2028, in order to transform a high-level general hospital into an intensive care hospital.     

<The government supports the restructuring of advanced general hospitals>

Recently, the Ministry of Health and Welfare announced a plan to promote the "Higher General Hospital Restructuring Support Project." The plan was prepared after collecting opinions, reporting to the Health Insurance Policy Deliberation Committee, and discussing the "Central Disaster and Safety Countermeasures Headquarters for Medical Collective Action" since the 5th Special Committee on Medical Reform announced the direction of the restructuring of high-level general hospitals in July.

According to the implementation plan, the goal of restructuring a high-level general hospital is to establish a function as a "serious patient-centered hospital" that focuses on severe, emergency, and rare diseases, and to develop "clinical and training" in a balanced way by improving the practice of relying on excessive work by residents.     

<Increase the proportion of severe treatment in upper-level general hospitals to 70%>

Nursing care institutions in Korea consist of clinics, hospitals, general hospitals, and general hospitals. In many developed countries, general patients who are not emergency patients receive treatment at clinics or hospitals, and they can receive treatment at general hospitals and general hospitals only when the relevant medical institution writes a request for treatment. Korea also has this procedure, but it can be easily treated at a general hospital in various ways. In the future, the government plans to provide treatment for severe and emergency patients.

As the main contents of the restructuring of advanced general hospitals, the government will first gradually increase the proportion of severe treatment in advanced general hospitals from the current 50% to 70%. To this end, the 'high-level general hospital suitable disease' is defined for the first time, and the work to significantly improve the current 'severe patient classification system' will be in full swing.

After collecting opinions from the medical field and related academic societies, patients who are not classified as severe by the current standards are considered as suitable patients for higher general hospitals, and new standards have been established. According to the criteria, suitable diseases are elderly and complex diseases, and there is a risk of risk in the process of providing treatment in local secondary hospitals, so patients who are referred to according to the doctor's professional judgment, patients who are hospitalized through the emergency room due to the criteria for classifying the severity of emergency patients such as breathing difficulties and consciousness disorders (KTAS) 1 and 2, and children who are more difficult to treat than adults even if they are of the same type of disease.

Going one step further, it plans to begin fundamental transformation into a new classification standard that reflects the patient's condition, such as age and underlying disease, and form a tentatively named "Severe Classification System Innovation Working Team" as soon as possible to discuss ways to improve it.     

<Strengthen cooperation between upper-level general hospitals and medical cooperation hospitals>

When looking at Korean medical practices, there is a clear tendency to prefer 'large hospitals'. In order to curb this, the Health Insurance Corporation requires clinics to pay out-of-pocket expenses during outpatient treatment, 30% of the total medical expenses, 40% for hospitals, 50% for general hospitals, 60% or more for general hospitals, and 20% of the medical expenses for hospitalization. In addition, even if the same treatment is performed from clinics to hospitals, general hospitals, and general hospitals, the 'medical fee' is slightly higher, and it is designed to pay a large amount of out-of-pocket expenses when patients go to large hospitals. Nevertheless, patients want to receive treatment at large hospitals, and medical institutions also tried to attract patients in a variety of ways, such as "introducing the latest testing equipment" and "there is a top specialist."

However, the government decided to expand the level of support as the best treatment is provided to patients through medical cooperation so that the relationship between the upper general hospital and the secondary hospital competing for the same patient group can be converted into a patient-centered cooperative relationship. In particular, it will switch to a specialized referral and forwarding system that has significantly improved the formal framework of referral and forwarding so far. In addition, it plans to strengthen medical cooperation between upper general hospitals and medical cooperation hospitals in the region, and at the same time recognize medical cooperation between upper general hospitals outside the region. In short, it will establish a delivery system in which patients who come to upper general hospitals due to mild diseases are referred to upper general hospitals and patients who are difficult to treat at medical cooperation hospitals.     

<Focusing on improving medical quality rather than expanding medical care>

Korea's health insurance is based on a fee-for-service system. Since hospitals are structured to earn profits only by performing a lot of medical treatment to patients, most hospitals tend to receive many patients or perform a lot of medical treatment to specific patients. As patients tend to prefer large hospitals, advanced general hospitals are approaching them in a way that reduces the treatment time per patient as much as possible.

However, in the future, the government will change its direction to focus on improving medical quality rather than expanding excessive beds and medical care. Depending on the region and the level of beds, the number of beds permitted for general hospitalization rooms will be reduced to 10-15% in the metropolitan area and 5% in the non-metropolitan area. Beds that need to be maintained in policy, such as intensive care units, isolation rooms, children's public medical centers, regional emergency medical centers, and regional trauma center beds, will be excluded from the reduction, so that mild medical treatment can be reduced but essential medical functions can be maintained.     

<Transition to a workforce structure suitable for the treatment of serious and emergency patients>

In order for the government's "High-Level General Hospital Restructuring Support Project" to be implemented, senior hospitals should improve the working environment for residents, strengthen their training functions, and provide dense training by designing hospital-level training programs, starting with participation in pilot projects to reduce continuous work for residents.

In the long run, as the upper general hospital is operated mainly in severe cases, it plans to prepare a model for multi-institutional cooperative training and gradually apply it to the pilot project for the restructuring of upper general hospitals. Through this, the upper general hospital plans to reduce its dependence on the residents and operate them with a skilled workforce, while the residents will be able to solidify their status as trainees.     

<Fund is provided for the restructuring of upper-level general hospitals>

The government provides 3.3 trillion won per year, a total of 10 trillion won for three years, as health insurance so that the restructuring of senior general hospitals participating in the project can be carried out stably. This is an amount of additional support apart from the previously announced investment in health insurance '10 trillion won + α' scheduled by 2028.

First of all, the patient's room fee will be 300,000 won per day, which is 50% of the current fee, and the hospitalization fee from double room to four room will be provided a total of 670 billion won by adding 750,000 won per day, which is 50% of the current fee. In order to increase the undervalued severe surgery, the fee for 910 surgeries, which is mainly performed in high-level general hospitals, and the anesthetic fee essential for surgery, will be raised by 50% to provide a total of 350 billion won. This will be applied to high-level general hospitals participating in the restructuring and will be expanded to more than general hospitals, and follow-up work to implement the roadmap will also be accelerated.

Next, the emergency treatment support items that were effective in severe and emergency treatment through emergency treatment operation that lasted about 7 months will be reflected as the number of people in the restructuring of higher general hospitals, and institutionalization will be promoted in the future. Even if the number of applicants for higher general hospitals increases, there is no additional burden on the patient during the emergency treatment period, and even if the emergency treatment period ends, serious patients will not bear any more burden. Since it is promoted with health insurance premiums paid by the public, the public should pay attention to the implementation process of this project.     

Ministry of Health and Welfare https://www.mohw.go.kr

Lee Yong-gyo <Gwangju University Professor, Welfare Critic> ewelfare@hanmail.net

[2024/10/03]