실제 증례로 쉽고 재미있게 공부하는 수의 영상 의학 ⑵
고양이 상부 호흡기 질환 - 일산동물의료원 정주현 원장
본 칼럼 시리즈는 '대한수의사회' 월간지에 기고된 일산동물의료원 정주현 원장님의 칼럼입니다.
일산동물의료원 정주현 원장
· 서울대학교 수의과대학 수의학과 졸업
· 서울대학교 수의과대학 수의영상의학과 석사 졸업
· 서울대학교 수의과대학 수의영상의학과 박사 졸업
[대한수의사회 기고 칼럼] 실제 증례로 쉽고 재미있게 공부하는 수의 영상 의학
[연재계획]
❶ 개 상부 호흡기 질환
❷ 고양이 상부 호흡기 질환
❸ 개 하부 호흡기 질환
❹ 고양이 하부 호흡기 질환
❺ 개 심장/심낭막 질환
❻ 고양이 심장 질환
❼ 개 간담도췌장 질환
❽ 고양이 간담도췌장 질환
❾ 개, 고양이의 비뇨생식기계 질환
❿ 개, 고양이의 위장관 질환
⓫ 개, 고양이의 림프절
⓬ 조직 검사 또는 임상 결과가 영상학적 소견과 달랐던 증례들 모음
실제 증례로 쉽고 재미있게 공부하는 수의 영상 의학
❷ 고양이 상부 호흡기 질환
개와 마찬가지로 고양이 상부 호흡기 질환도 nose, nasal passages, paranasal sinuses, pharynx, larynx 등에서 발생하는 질환을 말합니다. 두경부 상부 호흡기는 다른 부위에 비해 구조적으로 복잡하여 영상학적으로 평가하기가 쉽지 않습니다. 고양이는 개와 비교 시 점액이 매우 끈적끈적하고 점도가 높아 배출이 잘 되지 않습니다. 따라서 upper airway comorbidities or multimorbidities, aerodigestive disorders의 만성 악순환 상태가 더 많습니다. 보다 더 신속한 진단 및 적극적 치료가 중요하며, X-ray, ultrasonography, CT (and/or MRI), fluoroscopy, rhinoscopy, histopathology 진단 과정이 모두 필요할 수 있습니다. 치료 과정 중에서도 검사를 반복하거나, 치료 방향이 바뀔 수 있어서 보호자님과의 면밀한 상담이 중요합니다. 그래도 고양이는 두경부의 해부학적 구조가 품종, 체중에 상관없이 일정하고, 기본 X-ray 촬영 투과가 잘 되는 편이어서 개에 비해서는 상대적으로 두경부 엑스레이에서 얻는 정보가 많습니다. 정상 고양이 엑스레이와 비교하면서 판독하면 많은 도움이 됩니다. 오늘 증례들은 고양이 상부 호흡기에서 흔한 바이러스 감염성 질환이 배제된 환자들 중에서 영상해부학적으로 의미있는 증례들을 함께 공부하는 시간을 갖도록 하겠습니다.
<정상 고양이에서 두경부 엑스레이 외측상과 CT 외측상>
<정상 고양이에서 두경부 CT Bone window transverse>
<※증례 ①>
9살 중성화 수컷 5.4kg British Shorthair cat가 2주 전부터 코골이, 재채기, 상부 호흡기 폐색음을 주증으로 내원하였습니다. 다른 병원에서 비염에 준한 치료를 받고 약간 개선되었으나 다시 악화되었다고 합니다. Plain X-ray DV view에서는 이상 소견이 관찰되지 않으나, 두경부 외측상에서 nasopharyngeal meatus, choanae, choanae 바로 후방의 nasopharyngeal space 내 이질적 밀도 상승 영역이 관찰됩니다(A). CT 검사에서 nasopharyngeal meatus, choanae, choanae 바로 후방으로 조영 증강되지 않는 이질적 연부조직밀도의 음영이 관찰됩니다(B, C, D, E).
Retrograde rhinoscopy로 choanae 후방으로 음식물 찌꺼기 이물(F)을 확인하고 제거할 수 있었습니다. 비강 ventral meatus, nasopharyngeal meatus 내강에 저류한 점액 사이로 혹시 작은 이물 덩어리가 점액 사이에 남아 있을 가능성을 완전히 제거하기 위해 nasal flushing을 실시하였습니다. 환자는 바로 증상이 개선되었으며, 비인두염에 준한 내과적 치료를 단기간 받은 이후 치료를 종료하였습니다. Nasopharyngeal meatus, choanae, 연구개 등쪽 nasopharyngeal space는 이물이 잘 걸리는 위치이므로 보다 자세한 평가가 추천됩니다.
<※증례 ②>
4살 암컷 4.7kg domestic short hair 고양이가 어렸을 때부터 만성 코막힘, 양측성 콧물, 눈물의 증상이 있었으며, 최근 폐색성 호흡음이 증가하고, 활력 및 식욕 저하로 내원하였습니다. 두경부 엑스레이 외측상에서 frontal sinus의 정상 공기 음영이 모두 소실되고 밀도 증가 소견이 관찰됩니다. 비강 dorsal concha의 partial loss 소견과 비강 ventral meatus 위치에서 밀도 증가 소견도 관찰됩니다. Nasopharyngeal space가 매우 좁게 관찰되고 밀도가 증가되어 있습니다(A). 흉부방사선 검사에서는 megaesophagus가 관찰됩니다(B). 보다 정확한 평가를 위해 CT 검사를 실시하였습니다. 비강의 rostral part의 dorsal concha 일부는 소실되어 관찰됩니다(E).
비강의 ventral, middle, common meatus는 연조직 밀도 음영으로 채워져 있고 점막 비후 소견이 관찰됩니다(F). 양쪽 frontal sinus의 비대칭 malformation 및 hyperostosis가 관찰되며, 내강에 공기 음영을 소실하고, fluid로 채워져 관찰됩니다(F, G). Hard palate의 caudal part의 oral cleft가 관찰되며(G), sphenoidal sinus도 hyperostosis가 관찰되고, 연조직 밀도 음영으로 채워져 있습니다(G). Nasopharyngeal space는 매우 좁게 관찰됩니다(C, H). 환자는 선천적인 hard palate의 cleft로 인해 oronasal fistula 상태였고, 이로 인한 이차적인 rhinitis 및 nasopharyngeal stenosis가 진행된 것으로 생각됩니다.
Aerodigestive disorder로 인해 결과적으로 megaesophagus까지 발생한 증례입니다. 환자는 수술적으로 oral cleft를 교정하고, nasopharyngeal space를 ballooning으로 확장시키는 시술을 받았으며, megaesophagus는 바로 해소되었습니다. 비강내시경을 통해 비강 점막을 조직 검사 및 배양 검사했을 때 감염원이 확인되지 않는 chronic mucopurulent rhinitis로 확인되었으며, 비인후두염에 준한 내과적 치료로 환자는 많이 개선되었습니다.
<※증례 ③>
15살 중성화 수컷 3.1kg Siamese 고양이가 만성 비루, 호흡곤란, 상부폐색음으로 내원하였습니다. 두경부 엑스레이 DV view에서 양쪽 비강 내 이질적 밀도 증가 소견이 관찰됩니다. 엑스레이 외측상에서 비강 dorsal concha 일부가 소실되어 있고, ventral meatus 내 이질적 밀도 증가 소견이 관찰됩니다. Nasopharyngeal space가 좁아져 있고, 연구개 끝 등쪽으로 점막 비후 또는 종괴 음영이 관찰됩니다(A). 보다 정확한 평가를 위해 CT 검사를 진행했습니다. 양쪽 비강 turbinates 일부는 destruction되어 관찰되고, 일부는 연조직 밀도로 채워져 관찰됩니다(C, D). 소위 small bones (nasal cavity 내 turbinates)는 소실되어 있으나, 비강을 둘러싼 주요 large bones의 소실은 관찰되지 않습니다. 양쪽 frontal sinus 및 sphenoid sinus 내 밀도가 상승되어 있고, hyperostosis가 관찰됩니다(E, F). Nasopharyngeal meatus, choanae, nasopharyngeal space 내 불규칙하고 이질적인 연조직 밀도로 채워져 있고, 내강이 매우 좁아져 있습니다. 특히 연구개 등쪽으로 nasopharyngeal space의 등쪽에서 내강으로 bulging되어 있는 점막 비후, 또는 종괴 음영이 관찰됩니다(B, E, F, G, H). 조영 증강이 유의적이지는 않습니다. 양쪽 tympanic bullae 내 fluid로 채워져 있습니다(I, J). Rhinoscopy를 통해 비강 및 비인후두를 평가했을 때, 종양성 변화보다는 비강, 비인후두 영역까지 심한 염증성 변화가 관찰되고, 내강이 매우 협소하게 좁아져 있었습니다. 조직 검사, 배양 검사를 실시했을 때, 종양성 변화나 감염원 없이 chronic lymphoplasmacytic and neutrophilic rhinosinusitis and pharyngitis로 확인되었습니다. 현재 고양이 바이러스 감연성 질환은 모두 음성으로 확인되지만, 만성 비인후두염에 의한 aerodigestive disorders로 이차적 nasopharyngeal stenosis 상태까지 진행한 상태로 판단됩니다. 환자는 nasal flushing, nasopharyngeal space를 넓혀주는 ballooning, rhinosinusitis 및 reflux pharyngolaryngitis에 준한 내과적 치료로 관리하여 임상 증상은 많이 개선되었으나, 완전히 회복하지는 못하고 경미한 증상이 반복되었습니다.
고양이 만성 비염은 비강 내 turbinate destruction 소견이 생각보다 많이 관찰되며, frontal sinus 및 sphenoidal sinus 내 fluid 저류 및 증식성 비후, hyperostosis가 잘 관찰됩니다. 비강 안의 얇은 nasal turbinate를 소위 small bone이라고 하는데, 특히 나이가 어릴수록 small bone loss가 잘 발생합니다. 비강을 구성하고 둘러싸는 중요한 nasal septum, cribriform plate, maxilla 등은 소위 large bone이라고 하는데, large bone까지 destruction 되었다면 심한 곰팡이 감염이나, 보통 종양의 가능성이 높습니다. 고양이는 rhinosinusitis가 nasopharyngeal space까지 이어지는 경우가 많으며, nasopharynx의 lateral wall에 있는 pharyngeal opening of the auditory tube가 middle ear까지 연결되어 있으므로, 양측 bulla effusion이 거의 대부분 함께 관찰됩니다.
<※증례 ④>
8살 중성화 암컷 5.39kg Russian Blue 고양이가 약 4개월 동안 nasal discharge를 보였고, 최근 코피를 보인 이후(특히 좌측 비강에서) 개구 호흡으로 내원하였습니다. 두경부 엑스레이 DV view에서 우측에 비해 좌측의 비강 내 밀도 증가 소견이 비대칭적으로 관찰됩니다 C). CT 촬영에서 우측 비강 ventral nasal meatus, 좌측 비강 전반적으로 연조직 밀도 음영이 관찰됩니다. 특히 좌측 middle nasal meatus region은 주변 concha를 변위, 소실시키는 균질한 연조직 밀도의 종괴 음영으로 채워져 관찰됩니다(D, E, F). 비강을 둘러싸는 large bone destruction은 관찰되지 않습니다. 연구개 후방으로 연조직 밀도의 별개의 둥근 작은 결절성 음영이 관찰됩니다(B, G). Rhinoscopy로 좌측 비강 내 종괴 양상의 음영을 확인하고 조직 검사를 실시했으며, 연구개 후방의 결절은 바로 절제하였습니다(H, I). 양쪽 비강, 연구개 후방 결절 모두 lymphoma로 확인되었습니다. 환자는 처음에 CHOP chemotherapy를 진행하다가 비강 종괴가 해소되지 않아, radiation therapy를 같이 진행하였습니다. 진단 후 3개월차 CT 검사에서 좌측 비강 종괴는 많이 해소되었고, 임상 증상도 개선되었습니다(J). 그러나 진단 후 6개월 뒤 간, 신장, 림프절 등의 전신 림포마, 흉수로 사망하였습니다. 비염은 보통 양측성으로 small bone lysis 정도만 보이고, 종양은 보통 편측성으로 주변 large bone까지 lysis를 보입니다. 증례 4 환자는 CT 검사에서 다소 명확한 mass 양상을 보였으므로, 진단하기가 어렵지 않았으나, 확실한 종괴 양상을 보이지 않는 종양도 있으므로, 비염과 비강 종양은 감별하기가 어려울 수 있습니다. 실제 저희 병원에서 영상검사, 비강경, 생검, 조직 검사 (여러 군데) 모두 진행해서 chronic destructive rhinosinusitis로 나왔는데, 결국엔 종양이었던 증례도 꽤 있어서 종양의 가능성은 늘 염두에 두어야 할 것 같습니다.
<※증례 ⑤>
14살 중성화 수컷 Maine coon 고양이가 epistaxis, labored breathing, stertor, 연하곤란, 식욕 저하 증상으로 내원하였습니다. 두경부 엑스레이 검사에서 양측 비강, frontal sinus 모두 경등도로 밀도가 증가되어 있습니다(A, C). Nasopharynx의 공간이 협소하며, 연구개 후방 등쪽으로 연조직 밀도의 커다란 종괴 음영이 관찰됩니다(A). CT 검사에서 양쪽 비강 내 연조직 밀도의 fluid 저류 및 점막 비후 소견이 관찰되며, nasal turbinate loss 소견은 관찰되지 않습니다(D). 연구개 후방 등쪽으로 커다란 연조직 종괴가 이질적 조영 증강을 보이며 관찰됩니다(B, E, F). 이로 인해 연구개가 압박 변위되어 있습니다.
양쪽 tonsils이 따로 구별되지 않습니다. 이 종괴는 경부초음파 검사에서 저에코의 커다란 종괴로 관찰됩니다(G). 흉부 방사선 및 CT 흉부에서 megaesophagus가 관찰됩니다(H). 환자는 조직 검사에서 lymphoma로 확인되었으며, nasopharyngeal(tonsil 포함, 또는 tonsillar) lymphoma에 의한 nasopharyngeal obstruction 상태이며, 이차적으로 megaesophagus까지 발생한 증례입니다.
<여기서 잠깐 퀴즈!>
'이 환자는 상부 호흡기 폐색음과 호흡곤란으로 내원하였습니다. 두경부 방사선 검사와 CT 검사에서 nasopharyngeal mass가 확인되었습니다. 육안으로도 명확히 잘 관찰되며, 주위 조직을 침습하지 않고, 점막에서 내강으로 자라나오는 양상으로 한계가 명료하고 smooth contour를 보입니다. 바로 이어서 최소 침습적 polypectomy로 mass를 제거 하였습니다. 조직 검사에서도 benign nasopharyngeal polyp으로 확인되었습니다.'
Q. 일산동물의료원에 내원한 nasopharyngeal mass 고양이 환자 4마리의 두경부 CT 사진이 각각 있습니다. 다음의 육안 사진을 보이는 환자는 어느 환자일까요?
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정답은 2번 환자입니다.
A. 1번 환자는 위에서 설명드린 nasopharyngeal lymphoma였고, 3번 환자는 nasopharyngeal carcinoma였고, 4번 환자는 nasopharyngeal extramedullary plasmacytoma 환자였습니다. Nasopharyngeal space에서 발생할 수 있는 종괴의 감별 진단에 대해 생각해 볼 수 있는 좋은 증례들이 될 것입니다. 또한, 1번과 4번 환자가 같은 환자가 아닙니다:). 고양이는 심한 단두종 환자를 제외하고, 품종과 체중에 상관없이 거의 비슷한 두경부의 해부학적 구조를 가지므로, 정상 고양이의 영상 사진과 비교하면서 판독하면 많은 도움이 됩니다.
<※증례 ⑥>
1살 중성화 수컷 2.8kg DSH 고양이가 어렸을 때부터 만성 농성 비루, 재채기, 상부호흡기폐색음 으로 내원하였습니다. 접종 완료된 실내묘이며, 최근 호흡기 패널에서 Staphylococcus infection이 관찰되었다고 하였습니다. 항생제, nebulization, nasal flushing 4회 진행 후에도 호흡 곤란이 지속되어 내원하였습니다. 두경부 엑스레이에서 비강 및 부비동의 유의적 이상 소견은 관찰되지 않습니다. CT 검사에서도 비강 및 부비동의 이상 소견은 관찰되지 않습니다. 최근 nasal flushing(당시 농성 비루가 많이 나왔다고 함) 직후 영상 검사가 진행되어 비강 및 부비동이 세척된 상태로 생각됩니다. Nasopharyngeal stenosis 및 점액 저류 소견, megaesophagus, hiatal hernia 소견이 관찰됩니다(A, B, D). 내시경 검사에서 심한 비인후두염, 식도염, hiatal hernia가 관찰되었습니다(C). 환자는 nasopharyngeal stenosis 해소를 위해 ballooning을 계획하였으나, ballooning catheter 자체가 들어가지 않을 정도로 불규칙적으로 좁고 유착이 심하여 transpalatal approach로 Z-plasty repair과 유사한 local mucosal flaps technique로 공간을 넓혀주는 시술을 실시하였습니다(G). 시술 직후 바로 nasopharyngeal stenosis 및 megaesophagus, hiatal hernia 모두 개선되었습니다(E, F, H). 내시경상에서 매우 심한 식도염 상태여서 식도염에 준한 내과적 관리를 시작하였습니다. 그러나 환자는 20일 이후 다시 nasopharyngeal stenosis, megaesophagus, hiatal hernia가 다시 재발하였고, 심지어 식도벽 여러 군데에서 diverticulum까지 관찰되었습니다(I, J, K). 반복된 megaesophagus에 의한 pressure 상승으로 2차적으로 발생된 것으로 생각됩니다. 다시 ballooning으로 nasopharyngeal stenosis를 해소시켰습니다. 또한 식도 게실이 심해서 식도를 통한 급여가 당분간 불가능할 것으로 생각되고, 천공이 발생할까 봐 hiatal hernia 교정 및 G tube도 장착하였습니다.
수술 이후 Nasopharyngeal stenosis, megaesophagus, hiatal hernia는 모두 개선되어 잘 지내다가, 40일 이후 pneumonia로 다시 응급 내원하였습니다(L). 안타깝게도 반복된 시술과 입원에 보호자님이 치료를 포기하시고 안락사를 선택하셨습니다. Nasopharyngeal stenosis는 다양한 원인에 의해 이차적으로 발생하는데, 특히 개보다 고양이에서 흔히 발생하며, 고양이의 mucus는 두껍고 끈적끈적하여 배출이 잘 안되는 게 원인 중 하나입니다. 교정 시기가 늦어지면 증례 6의 환자처럼 원인을 해결해도 재발하거나 Aerodigestive disorder 치료가 어려울 수 있으므로, 빠른 진단 및 적극적 교정이 필요합니다.
<※증례 ⑦>
6살 중성화 암컷 4.33kg Siamese 고양이가 만성 재채기, 급성 호흡곤란으로 내원하였습니다. 흉부 엑스레이 외측상에서 thoracic inlet level의 trachea가 넓은 범위로 불규칙하게 좁아져 관찰됩니다(A). 심한 기도염, 이물, 종양 등을 감별하기 위해 CT 검사를 진행하였습니다. CT 검사에서 thoracic inlet level의 기관이 넓은 범위로 불규칙한 점막 상태를 보이며, 기관의 배측 내강에 조영 증강되지 않는 fluid 또는 점액성 materials이 중력의존성 저류 양상으로 관찰됩니다(B, C). 이어서 실시한 기관 내시경에서 기관 내부에 매우 두껍고 끈적이는 농성 점액 물질이 채워져 있는 것이 확인됩니다(D, E). 최대한 농성 점액 물질을 제거하고 여러 번의 washing을 통해 기관이 깨끗해진 것을 확인할 수 있었습니다(D). Mucus plug가 동반된 기관염 상태로 진단할 수 있었고, pseudomonas, pastuerella 균이 확인되었습니다.
다행히 tracheal washing과 항생제로 치료 종료하였으나, 언제든 재발 가능성은 고지하였습니다.
글을 마치며
개, 고양이의 상부 호흡기 질환은 복잡한 두개골과 경부 구조물로 인해 영상학적으로 평가하기가 어렵습니다. 특히 고양이는 upper airway comorbidities, aerodigestive disorders가 더 흔히 심하게 발생할 수 있으므로, 빠른 진단 및 적극적 치료가 추천됩니다. 앞으로 많은 임상 수의사들이 실제 임상 현장에서 만나는 더 좋은 증례들을 ‘동물의료’ 저널을 통해 함께 공부하고 논의할 수 있다면 (제가 준비한 증례처럼 학술적 형식적으로는 다소 제한적이더라도 자유롭고 부담 없이) 한국형 증례 데이터가 국내 임상수의학 발전에 도움이 될 것이라 생각해 봅니다.
