미국한의원 개원 팁
보험회사 인네트워크 아웃오브네트워크에 대하여
오늘은 미국 한의원 혹은 의료 관련 오피스 개원에 있어서 보험 관련 용어 중 자주 회자되고 논쟁이 되고 있는 인네트워크 혹은 아웃 오브 네트워크 (in-network vs out of network)에 대해서 알아보겠습니다.
우선 미국의 보험체계는 한국의 의료보험관리공단에 집중되어있는 의료보험 체계와 다르게 정부나 주정부에서 제공하는 메디케어 혹은 메디케이드(캘리포니아에서는 메디-캘)와 일반 회사에서 제공하는 사보험, 지역이나 그룹에서 제공하는 HMO(건강관리협회) 등으로 여러 가지 보험형태가 혼합되어 있는 구조로 되어 있습니다.
처음 보험교육을 접하거나 오피스 운영에 대해 배우기 시작하면 어느어느 회사 보험에는 네트워크로 들어가라, 어느 보험은 아웃 네트워크로 해라 등의 권유를 많이 받게 되는데 오늘은 여기서 말하는 네트워크가 무엇인지와 그것의 장점과 단점에 대해서 알아보겠습니다.
우선 네트워크의 개념에 대해서 알아보겠습니다. 네트워크는 유무선 혹은 IT계열에서 많이 사용되는 통신 신호체계의 인터넷 용어로도 많이 사용되지만 경영이나 보험에서 사용되는 네트워크는 회사와 의료제공자(provider) 혹은 환자와의 관계를 네트워크라고 통칭합니다.
예를 들면, 환자가 내 네트워크 안에서 병원을 찾거나 의사, 한의원 등의 서비스를 찾을 수 있고 네트워크로 연결된 병원을 찾을 경우 더 적은 금액으로 병원 진료를 받을 수 있는 장점이 있습니다. 물론 본인에 선택에 따라 찾고 싶은 병원이나 의사를 찾는 경우 네트워크가 아닌(out network) 곳의 진료나 서비스도 받을 수 있지만 공포스러운 미국의 의료비를 생각했을 때 대부분의 환자는 네트워크 내의 병원이나 의사를 찾으려고 합니다.
의사, 혹은 의료서비스 제공자의 경우에는 반대로 특별한 광고나 홍보 없이도 본인의 병원 혹은 의사 이름이 보험사 안에 리스팅 되기 때문에 환자들이 선택해서 연락 혹은 방문이 이루어지므로 환자 수급에 있어서 긍정적인 면이 있으며 특히 시작하는 오피스에는 주요 성장의 한 요인이 될 수도 있습니다.
위에 내용으로만 보면 무조건 네트워크에 들어가야 하는 것 같지만 많은 선배 혹은 오피스를 운영해 본 사람들의 권유는 때에 때라서 네트워크를 권유하기도 하고 오히려 네트워크에서 나오라고 하기도 합니다. 물론 운영 스타일과 병원/오피스 규모에 따라 장단점을 따져 선택해야 하지만 개인적 의견으로는 시작하는 오피스에서는 반드시 네트워크로 시작하라고 권하는 편입니다.
그러면 우선 네트워크 가입의 장점에 대해서 알아보겠습니다.
1. 환자 수급이 보험 회사로부터 이루어짐 - 환자 형성이 안 되어있는 신규에는 도움이 되는 부분입니다.
2. 기초 보험 청구(medical billing)용이, 빠른 페이먼트 수령(턴오버 타임), 보험청구에 관한 트레이닝 가능
3. 서류, 요구조항의 감소 - 보험사에 의료제공자(세금번호, 의료제공자번호) 등록되어 있어 청구절차가 간편
4. 오피스 운영에 관한 정책, 운영에 대한 기본교육 가능, 필요서식 확보 가능.
5. 환자의 본인부담금(Co-pay, Co-insurance rate)이 적어서 환자 확보, 관리에 유리
등의 많은 장점을 가지고 있습니다.
그럼에도 불구하고 네트워크 가입에 대한 단점이 크기 때문에 기존의 원장님들이나 빌링 컴퍼니에서는 의도적으로 네트워크를 들어가지 말라고 하거나 이미 있는 네트워크도 out of network로 바꾸라고 권유하기도 합니다.
네트워크 가입의 가장 큰 단점은 바로 할인요율 적용으로 볼 수 있습니다. (귀여워지는 의료비)
보험회사는 지출을 줄이기 위해서 계약하는 의료제공자에게 수가 계약을 하게 됩니다. 이때 시중의 가격보다 아주 저렴하게 혹은 반도 못 미치는 가격으로 계약을 하기 때문에 환자의 부담이 줄어드는 것만큼 의료제공자의 수익도 일부분 줄어드는 효과도 발생합니다. 예를 들면 특정 CPT code를 $80 청구해도 $40불만 지급하거나 심지어는 하루 방문 제한(daily limit)을 두어서 하루에 아무리 많은 청구를 하더라도 일정 비용에 묶어서 제한된 금액만 지급하는 등의 수익상의 손해를 보게 됩니다. 이 부분은 환자의 수급, 예약 상황, 지역의 시장 상황을 고려해서 네트워크가 유리한지 아웃 오브 네트워크가 유리한지를 잘 선택하는 운영의 전략이 필요합니다.
또한 네트워크에 들어가 있는 경우에는 보험회사에서 지정하는 환자들을 거부하거나 예약을 늦게 잡아줄 때 컴플레인이 들어올 수 있고, 해당 보험회사의 최소 요구사항(화장실, 장애인시설, 주차장...) 등을 준수해야 하고 임상 운영에 있어서도 필수 교육이나 오피스 세팅 기준에 맞게 준비를 해야 하는 운영상의 부수적인 업무도 발생을 합니다.
결론은 의료제공자로서 보험사의 네트워크 가입은 새로 시작하는 오피스, 환자 수급이 없는 경우에는 네트워크에 가입하는 것이 운영에 도움이 될 수 있지만 어느 정도 자리 잡은(바쁜), 예약시간을 다 채운 경우 환자 전체 볼륨에 대한 자신 있는 경우에는 아웃 오브 네트워크로 빠져서 기본적 방문당 수가를 올리는 방법도 나쁘지 않은 운영방식입니다.
