보험금 반환 청구, 의료법 위반 논란에도 승소한 사례
by
Apr 22. 2025
언제나 의뢰인과 함께하는 보험전문 변호사, 안영진입니다.
최근 보험회사가 환수 소송을 제기하는 사례가 늘고 있습니다. 특히 ‘비의료인 운영 병원’이라는 이유로, 이미 지급한 보험금을 되돌려 달라는 청구가 빈번해지고 있죠.
이런 상황에서, 의료법 위반 논란에도 불구하고 보험금 지급의 정당성을 인정받은 실질 사례는 시사하는 바가 큽니다.
오늘은 제가 직접 수행하여 의뢰인에게 유리한 판결을 이끌어낸 사건을 소개합니다.
의료법, 보험계약법, 부당이득 반환 논리가 복합적으로 얽힌 소송에서 어떻게 승소를 얻어냈는지, 구체적으로 풀어드리겠습니다.
1. 비의료인 병원 개설 논란과 6억 원 보험금 소송
이 사건은 대형 보험회사 A가, 제 의뢰인 B씨를 상대로 약 6억 원의 보험금 반환을 청구한 소송입니다. B씨는 망인 C와 함께 ‘사단법인 형태’로 병원을 운영했지만, 문제는 B씨가 의료인이 아니라는 점이었습니다.
보험사는 이를 문제 삼아, "비의료인이 개설한 병원은 불법이므로 보험금도 부당하게 지급된 것"이라고 주장했습니다.
반면 저희는, “실제 환자 진료는 모두 면허 있는 의료인에 의해 이뤄졌고, 환자 보호라는 보험제도의 본질에 부합하는 진료였음”을 강조하며 방어했습니다.
특히 자동차보험 진료비와 실손의료보험 청구 각각의 법적 성격이 다르다는 점이 핵심 쟁점이었고, 이 두 가지를 섬세하게 구분하여 대응하는 것이 관건이었습니다.
2. 본격 쟁점: 의료법 위반과 보험금 반환, 과연 같은 문제인가?
보험회사는 주로 두 가지 논리를 폈습니다.
첫째, 의료법 제33조 위반이므로 병원 운영 자체가 불법이고, 둘째, 불법에 기초한 진료비 청구는 모두 무효라는 주장이었습니다.
하지만 현실은 그렇게 단순하지 않았습니다.
자동차보험 진료비 청구는, 피해자 보호를 목적으로 하는 특별한 제도입니다. 병원의 개설 주체가 누구인지보다 중요한 것은, 사고 피해자가 적절한 치료를 받고 보상을 받을 수 있었는지 여부입니다.
즉, ‘의료기관 개설 자격’ 문제로 인해 보험금 지급 자체가 부정되지는 않는다는 법리가 이미 확립되어 있었습니다.
또한 실손의료보험금 청구와 관련해서도, 환자의 치료가 실제로 이루어졌고, 진료사실증명서가 적법하게 발급되었다면, 비의료인 운영 여부만으로 보험금 청구권이 부정되지 않는다는 다수 판례를 검토해 대응했습니다.
3. 승소 전략: 면허 의료인의 진료 사실과 보험 제도 목적을 강조하다
이번 사건의 승소를 이끈 핵심 전략은 다음과 같습니다.
첫째, 면허 의료인이 실제 진료를 했다는 점을 명확히 입증했습니다.
단순히 말로 주장하는 것을 넘어, 진료기록부, 의료인 면허증, 환자 진술서, 병원 운영 내역서 등 구체적인 서류를 체계적으로 정리해 재판부에 제출했습니다.
둘째, 자동차보험과 실손의료보험의 법적 성격 차이를 꼼꼼하게 구분하여 설명했습니다.
특히 자동차보험은 ‘피해자 보호’라는 공익적 목적을 우선하는 점을 부각시켜, 병원의 법적 자격 문제와 무관하게 보험금 지급이 이루어져야 한다는 논리를 설득력 있게 전개했습니다.
셋째, 기망행위 및 부당이득 반환 주장을 철저히 반박했습니다.
실제 진료가 있었고, 의료인이 직접 진료했으며, 환자가 피해를 본 사실이 없다는 점을 강조했습니다. 따라서 ‘보험사를 속여 부당하게 이익을 취했다’는 원고 측 주장은 받아들여질 수 없다는 점을 일관되게 주장했습니다.
마지막으로, 대법원 및 최근 판례들을 광범위하게 수집해 법리적 근거를 강화했습니다.
재판부가 스스로 법적 의문을 느끼지 않도록 모든 의문점을 선제적으로 대비하는 전략이 주효했습니다.
4. 재판부 판단: 보험금은 피해자 보호 장치, 개설 주체 무관
재판부는 다음과 같이 판단했습니다.
자동차보험 청구는 교통사고 피해자 보호를 위한 제도로, 병원 개설 주체가 비의료인이라 하더라도 보험금 지급 자체는 부정할 수 없다.
실손의료보험 청구에 대해서도, 실제 면허 의료인이 환자를 진료했음이 입증되었고, 진료사실증명서 역시 적법하게 발급되었으므로, 보험금 청구는 정당하다.
기망행위나 부당이득 주장은 인정할 수 없다. 실제 진료가 있었기 때문에 보험금 청구를 부정할 사유가 없다는 점이 명확히 밝혀졌다.
결국, 원고 보험회사의 청구는 전부 기각되었고, 의뢰인 B씨는 소중한 6억 원 상당의 보험금을 그대로 유지할 수 있게 되었습니다.
