백내장 수술, 보험금 거절당했지만… 결국 승소한 이야기
언제나 의뢰인과 함께하는 안영진 변호사입니다.
갑작스럽게 시야가 뿌옇게 흐려지기 시작한 어느 날, 의뢰인 부부는 병원을 찾았습니다. 의사는 조심스럽게 '백내장'이라고 진단했습니다. 흔한 질환이라고는 하지만, 치료비는 결코 가볍지 않았습니다.
의뢰인은 8개의 보험에 가입되어 있었고, 그중에는 '질병수술비'와 '시청각질환 수술비'가 포함된 상품도 있었습니다. 당연히 보험금이 나올 거라고 믿고 청구했지만, 돌아온 답은 냉정한 '지급 거절'이었습니다.
1. 보험금은 왜 거절됐을까
보험사는 백내장이 질병이 아니라 자연적인 노화 현상이라고 주장했습니다. 또, 의뢰인이 받은 초음파유화술 및 인공수정체 삽입술은 '진단적 처치'에 불과하다며 수술로 인정할 수 없다고 했습니다. 심지어 수술 당시 입원이 없었다는 이유로 실손의료비도 지급하지 않겠다고 밝혔습니다. 많은 분들이 비슷한 이유로 보험사와 갈등을 겪습니다. "질병이 아니라서 안 됩니다", "입원이 없으니 수술이 아닙니다"라는 설명은 얼핏 그럴듯하지만, 법적으로는 충분히 다퉈볼 여지가 있습니다.
2. 이럴 땐 어떻게 해야 하나요? 보험사를 상대로 소송까지 가야 하는 걸까요?
저는 의뢰인을 대신해 보험금을 받기 위한 민사소송을 제기했고, 하나하나의 쟁점을 치밀하게 파고들었습니다. 그리고 그 과정에서 드러난 사실은, 보험사의 입장에는 허점이 많았고, 오히려 약관과 의료기록을 충실히 분석한 저희 주장이 훨씬 논리적이었다는 점입니다.
3. 치료는 분명히 '질병'에 대한 '수술'이었다
우선, '백내장'이 과연 질병이냐는 질문부터 정리해야 했습니다. 보험사는 노화현상일 뿐이라고 주장했지만, 의학적으로는 '백내장'이 단순한 노화가 아닌, 수정체 혼탁이라는 명확한 병리적 변화에 의한 시력 장애입니다. LOCS III 분류 기준에 따라 백내장의 단계와 시력 저하 정도를 입증했고, 진료기록과 검사 결과를 정리해 법원에 제출했습니다.
또한 수술 여부에 대해서도 중요한 논점이 있었습니다. 초음파유화술은 눈 안의 혼탁한 수정체를 제거하고 인공수정체를 삽입하는 치료로, 단순한 진단이나 시술이 아닌, 분명한 치료 목적의 수술입니다. 대한안과학회 자료, 심평원 판단례 등도 함께 제출해 해당 치료가 의료계에서 보편적 수술로 인정되고 있다는 점을 강조했습니다. 결국 재판부도 이를 받아들여, 해당 시술이 약관상 수술의 정의에 부합한다고 판단했습니다.
4. 실손보험의 입원 기준은 까다롭지만…
의뢰인은 수술 당일 병원에 체류했고, 입퇴원확인서를 발급받았습니다. 그러나 병원이 의원급이어서 입원실이 없다는 이유로, 그리고 체류 시간이 6시간 미만이었다는 이유로, 보험사는 실손보험 지급을 거절했습니다. 이 부분에 대해서는 재판부도 보험사의 손을 들어주었습니다. 보건복지부 고시와 대법원 판례상 입원 인정 기준을 충족하지 못했다고 본 것입니다.
하지만 여기서 포기하지 않았습니다. 실손의료비 중 통원치료로 인한 비용은 별도로 인정될 수 있음을 주장했고, 법원도 이를 수용해 일부 통원치료비 지급을 명령했습니다. 결국 핵심은 입원이 아니었습니다. 치료의 실질과 그 목적이 무엇이었는지가 더 중요했던 것입니다. 입원이 없다는 이유 하나로 보험금을 전부 부정하려는 보험사의 태도에 재판부는 일정 부분 제동을 걸었습니다.
5. 보험금 거절은 무조건 따져봐야 합니다
의뢰인은 소송 전에도 수차례 보험사에 보험금 지급을 요청했지만, 보험사는 반복적으로 이를 무시하거나 형식적인 답변만을 반복했습니다. 이에 따라 법원은 보험사가 정당한 사유 없이 지급을 회피한 것으로 보고, 원금 외에도 지연손해금까지 함께 지급하라고 판결했습니다. 이는 단순한 승소가 아니라, 보험사의 태도에 대한 법원의 명확한 메시지이기도 했습니다.
변호사의 실무 대응이 만들어낸 결과였습니다. 진단서, 입·퇴원확인서, 감정소견, 의료자료를 체계적으로 정리하고, 보험약관의 해석에 대법원 판례의 '작성자 불이익 원칙'을 적극 적용했습니다. 보험소송의 특성상, 의료적 사실을 법적으로 풀어내는 기술이 중요하며, 이 사건은 그러한 전략이 제대로 작동한 사례였습니다.
혼자 대응하지 마세요. 전문가의 도움이 필요합니다.
보험사의 설명을 듣고 단순히 포기해버리는 분들이 많습니다. 하지만 보험금 청구는 단순한 민원이나 상담이 아니라, '법률상 권리'입니다. 약관 해석, 입증 자료 구성, 소송 전략 수립은 전문적인 지식과 경험이 필요한 일입니다. 저는 이 사건을 맡으면서, 평범한 백내장 수술도 결국 보험사와의 전쟁이 될 수 있다는 사실을 다시금 실감했습니다.
보험은 든든한 우산 같지만, 막상 비가 오면 그 우산이 펴지지 않는 경우도 많습니다. 그럴 때 필요한 건 전문가의 조언과 실무 대응입니다. 만약 지금 유사한 문제로 고민하고 계시다면, 혼자 끙끙 앓기보다 상담을 통해 방향을 잡아보시기를 권해드립니다. 저희 법무법인 정윤에서는 의료·보험 관련 소송을 다수 수행해온 전담팀이 함께 대응하며, 사건의 본질을 정확히 파악하고 전략적으로 접근합니다.
당신의 권리는 보험사가 아닌, 법이 지켜드립니다.
