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by 데일리 May 07. 2019

선진국도 부러워하는 한국의 의료복지

우리나라의 의료보험은?

대한민국의 의료복지는 전 세계에서 부러워할 만큼 뛰어난 수준이다. 우리나라는 국민건강보험공단을 통해 국가에서 의료보험 제도를 실시하고 있다. 이에 모든 국민이 소득에 비례하게 건강보험료를 납부하고 동일한 혜택을 받는다. 소득이 적은 사람은 비교적 적은 금액의 건강보험료를, 소득이 많은 사람은 비교적 많은 금액의 건강보험료를 납부한다. 의료복지 사각지대에 놓인 저소득층도 대한민국의 국민으로서 동등한 권리를 보장받을 수 있게 하기 위함이다.

대한민국 국민이라면 건강보험에 필수로 가입해야 한다. 건강보험제도란 질병이나 부상으로 인해 발생한 고액의 진료비가 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위한 제도로, 국민들이 평소에 보험료를 납부하고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 및 운영하다가 필요시 보험급여를 제공하는 것을 의미한다. 이에 국민들의 부담감을 줄이고, 필요한 의료 서비스를 비교적 저렴한 금액에 받을 수 있다.

그렇다면 건강보험은 왜 의무적으로 가입하게 되어있을까? 건강보험 가입을 기피할 수 있도록 제도화할 경우 질병 위험이 큰 사람들만 보험에 가입해 '국민 상호 간 위험분담 및 의료비 공동 해결'이라는 건강보험제도의 목적을 실현할 수 없기 때문이다. 이에 일정한 법적 요건이 충적되면 본인의 의사와 관계없이 건강보험 가입이 강제되며, 보험료 납부 의무가 부여된다.

민간보험은 보장 범위, 질병 위험의 정도, 계약 내용 등에 따라 보험료가 달라지지만 사회보험 방식으로 운영되는 건강보험은 사회적 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하는 것을 목적으로 하므로 소득수준 등 보험료 부담능력에 따라 보험료가 부과된다. 그러면서도 보험료 부담 수준과 관계없이 관계법령에 의해 균등하게 보험급여가 이루어진다. 이에 소득이 높은 사람도, 소득이 적은 사람도 같은 금액으로 의료 서비스를 받을 수 있다.

의료보장제도는 각국의 고유한 문화와 전통을 배경으로 하는 역사적 산물이다. 따라서 의료보장제도를 단순히 분류하기에는 다소 어려움이 있지만, 일반적으로는 사회보험방식(SHI: Social Health Insurance)과 국민보건서비스방식(NHS: National Health Service)으로 나눌 수 있다.

사회보험방식이란 국가가 기본적으로 의료보장에 대한 책임을 지지만, 의료비에 대한 국민의 자기 책임을 일정 부분 인정하는 체계이다. 즉 정부기관이 아닌 보험자가 보험료를 통해 재원을 마련해 의료를 보장하는 방식으로, 정부에 대해 상대적으로 자율성을 지닌 기구를 통한 자치적 운영을 근간으로 해 의료공급자가 국민과 보험자 간에서 보험급여를 대행하는 방식이다. 독일, 프랑스 등이 사회보험방식으로 의료보장을 제공하는 대표적인 국가이다.

국민보건서비스방식이란 국민의 의료문제는 국가가 모두 책임져야 한다는 관점에서 정부가 일반조세로 재원을 마련하고, 모든 국민에게 무상으로 의료를 제공해 국가가 직접적으로 의료를 관장하는 방식이다. 이 경우 의료기관의 상당 부분이 사회화 및 국유화되어 있으며, 영국의 비버리지가 제안한 이래 영국, 스웨덴, 이탈리아 등의 유럽에 확산되었다.

한편 우리나라의 의료보장제도는 사회보험방식을 취하면서 전 국민을 대상으로 단일한 보험자가 운영하는 국민건강보험방식(NHI: National Health Insurance)이다.

국민건강보험방식이란 사회보험방식과 마찬가지로 사회연대성을 기반으로 보험의 원리를 도입한 의료보장체계이지만, 다수 보험자를 통해 운영되는 전통적인 사회보험방식과 달리 단일한 보험자가 국가 전체의 건강보험을 관리 및 운영한다. 우리나라와 대만이 대표적인 국민건강보험방식 의료보장체계를 채택한 국가이다.

우리나라는 헌법 제34조 제1항 및 제2항에서 국민의 인간다운 생활을 할 권리와 이를 실현하기 위한 국가의 사회복지 증진의무를 규정함으로써 사회보장제도의 법적 근간이 된다.

또한 사회보장에 관한 기본법인 「사회보장기본법」 제3조는 "사회보장"이란 출산, 양육, 실업, 노령, 장애, 질병, 빈곤 및 사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고 국민 삶의 질을 향상시키는 데 필요한 소득·서비스를 보장하는 사회보험, 공공부조, 사회 서비스를 말한다고 해 사회보장의 범적 범위를 규정하고 있다.

아울러 국민의 질병 및 부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시함으로써 국민건강을 향상시키고 사회보장을 증진하는 목적으로 하는 「국민건강보험법」이 국민건강보험제도를 구체화하고 있다. 이 법은 의료보험제도의 통합 운영에 따라 종전의 「의료보험법」과 「국민의료보험법」을 대체해 제정되었다.

국민건강보험제도의 기능은 의료보장 기능, 사회연대 기능, 소득재분배 기능으로 구분할 수 있다. 첫째, 건강보험은 피보험 대상자 모두에게 필요한 기본적 의료를 적정한 수준까지 보장함으로써 의료문제를 해결하고, 누구에게나 균등하게 적정 수준의 급여를 제공한다. 둘째, 건강보험은 사회보험으로써 건강에 대한 사회 공동의 책임을 강조해 보험료 부담은 소득과 능력에 따라 부담하고, 가입자 모두에게 균등한 급여를 제공함으로써 사회적 연대를 강화하고 사회통합을 이룬다. 셋째, 질병은 개인의 경제생활에 지장을 주어 소득을 떨어뜨리고 다시 건강을 악화시키는 악순환을 초래하기 때문에, 각 개인의 경제적 능력에 따른 일정한 부담으로 재원을 조성하고 개별 부담과 관계없이 필요에 따라 균등한 급여를 제공해 질병의 치료 부담을 감소시킨다.

만약 건강보험이 시행되지 않았다면, 우리는 아파도 마음 편히 병원을 갈 수 없었을 것이다. 적게는 몇 만 원에서 많게는 수십만 원의 병원비가 부담되기 때문이다. 그렇다면 우리나라의 건강보험은 언제부터 시작되었고, 어떻게 변화했을까? 건강보험의 역사에 대해 조금 더 자세히 알아보자.

국민건강보험공단의 역사

국민건강보험은 40여 년 동안 국민의 건강보장을 위해 힘써왔다. 1963년 12월 의료보험법이 제정되고, 1977년 500인 이상 사업장을 대상으로 근로자 의료보험을 실시했다. 이후 공무원 및 사립학교 교직원, 100인 이상 사업장, 농어촌 지역의료보험, 5인 이상 사업장으로 의료보험 적용을 확대했으며, 1989년 도시지역의료보험을 실시해 전 국민 의료보험을 실현했다.

이후 1997년 12월 국민의료보험법이 제정되었고, 이듬해 국민의료보험관리공단이 출범했다. 이어 1992년 2월 국민건강보험법이 제정되었고, 2000년에 들어서면서 현재와 같은 이름의 '국민건강보험공단'이 출범했다.

2001년부터는 5인 미만 사업장 근로자도 직장가입자로 편입되었으며, 2003년에는 직장 재정과 지역 재정을 통합해 실질적인 건강보험 통합을 이루었다. 또한 우리나라가 고령화사회로 접어들면서 노인장기요양보험법을 제정하고 노인장기요양보험을 실시했다.

또한 2011년에는 '4대 보험'이라고 불리는 사회보험, 즉 건강보험·국민연금·고용보험·산재보험 징수가 통합되었다. 이후 2013년에는 중증질환 재난적 의료비 지원 사업을 실시했으며, 2015년에는 간호·간병 통합 서비스 보험급여를 적용했다.

다른 나라의 의료보험은 어떤 모습일까?

의료보험 제도는 각 나라별로 상이하다. 그중에서도 미국의 사례를 살펴보자. 미국의 의료기관들은 대부분 사설기관에 의해 소유되고 운영된다. 의료보험 제도 도 마찬가지이다. 노인 의료보험, 국민의료보조, 소아 의료보험, 노병건강관리국 등을 제외한 대부분의 의료보험을 사설기관이 제공한다. 이에 미국인의 약 15%는 의료보장을 전혀 받지 못하고 있으며, 그 외 상당수의 인구도 의료 혜택을 알맞게 받지 못하는 실정이다. 미국은 다른 나라에 비해 개인이 의료비를 많이 지출하는 국가이며, 투발루를 제외한 UN 가입국 중 어느 나라보다도 의료에 소비하는 국가의 전체 수입이 더 많다.

의료 채무는 미국인들이 파산하는 주 요인이기도 하다. 다양한 국제 약품 거래 단체들에 의해 수집된 자료에 따르면, 미국은 생물 의학 연구와 개발의 선두자이고 새로운 생물의학 상품들을 도입하는 데도 세계적으로 앞서있다. 약품 거래 기구들이 주장하기를 미국의 비싼 의료비는 위와 같은 연구와 개발에 방대한 재투자를 조장한다고 한다. 현재 미국에서 이루어지고 있는 의료 보험 개혁에 관한 활발할 토론들은 의료, 접근성, 공정성, 효율성, 가격, 그리고 평등성을 갖는 권리에 대해 논의한다.

많은 사람들은 이러한 의료 시스템이 소비되는 금액만큼의 값어치를 하지 못한다고 주장한다. 미국은 유아 사망에 관한 정책들에 있어서 다른 선진국에 비해 한참 뒤처진 것이 사실이다. 최근 미국은 다른 산업 국가들보다 더 높은 유아 사망률을 보이고 있으며, 미국의 수명은 세계에서 42번째로 뒤처지고 있다. 세계보건기구(WHO)는 2000년 미국의 의료 제도가 가장 비싸고, 전체적인 수행 능력은 37위, 연구에 포함된 191개국 중 의료제도의 전반적 수준은 72위라고 평가했다.

이에 버락 오바마 미국 전 대통령은 2014년 1월부터 환자 보호 및 부담적정보험법(PPACA: Patient Protection and Affordable Care Act), 일명 '오바마케어'를 시행했다. 이는 2010년 3월 미국의 의료보험 개혁 법안으로, 민영보험에만 의존하는 기존 의료보험 시스템을 바꾸고 전 국민의 건강보험 가입 의무화를 골자로 하고 있다. 즉, 미국 내 3200만 명 저소득층 무보험자를 건강보험에 가입시키고, 중산층에 보조금을 지급해 의료비 부담을 낮추고자 하는 정책이다.

법안에 따르면 대다수 국민에게 2014년까지 건강보험 가입을 의무화하고 이를 이행하지 않을 경우 벌금을 부과한다. 2014년에는 1인당 벌금이 95달러였지만, 2016년에는 695달러로 시간이 지날수록 벌금 액수가 증가하는 형태다. 건강보험금은 가구당 가족 수와 소득 기준으로 정부가 차등 지원하는데, 월 보험금과 공제금, 의사 상담 및 처방전 발급 시 본인 부담금 비율 등에 따라 '브론즈', '실버', '골드', '플래티넘' 등 4단계로 구분된다. 또한 정규직 근로자를 50명 이상 고용하고 있는 고용주는 의무적으로 직원들에게 건강보험을 제공해야 한다.

한편 오바마케어는 2010년 의회를 통과했지만 공화당의 경우 오바마케어가 기업과 개인의 자유를 침해하고, 재정 부담을 증폭시킨다는 이유로 강력하게 반대해 민주당과 갈등을 야기했다. 특히 오바마케어 시행을 둘러싼 양당 간의 극단적인 대립은 2013년 10월 1일, 17년 만의 셧다운으로 이어졌다. 이 셧다운 사태는 협상 시한 마지막 날인 10월 16일 극적인 타협이 이뤄지면서 16일 만에 종료됐다.

그러나 오바마케어에 대한 쓴소리가 여전히 남아 있다. 보험료가 비싼 편이어서 오히려 저소득층 가정에게는 더 많은 짐을 지우게 됐다는 것이다. 오바마케어에 가입하는 것보다 벌금을 내는 것이 덜 부담되어 어쩔 수 없이 벌금을 내면서 산다는 것이다. 결국 국민들을 위해 시행된 정책이 국민들의 발목에 족쇄를 채운 셈이다.

새롭게 떠오른 이슈, 문재인케어

최근 우리나라 건강보험과 관련해 새롭게 떠오르는 이슈는 문재인 대통령의 100대 공약 중 하나인 '문재인케어'다. 건강보험 보장성 강화대책, 즉 문재인케어는 전 정부 추진과제인 4대 중증질환(암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환) 및 3대 비급여(선택진료제, 상급병실료, 간병 서비스)를 넘어 전면 급여화를 주장했다. 미용·성형 등을 제외하고 의학적 필요성이 있는 모든 비급여는 건강보험으로 편입한다는 것이다.

현재 우리나라의 건강보험 보장 비율은 63.2%로, OECD 국가 중 두 번째로 낮은 수준이다.(OECD 평균은 80.4% 내외라고 한다) 이에 정부는 5년간 30조 6000억 원을 투입해 2022년까지 건강보험 보장 비율을 70%까지 달성하겠다고 밝혔다. 따라서 2017년부터 2022년까지 MRI, 초음파 등 치료에 필수적 비급여는 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화하고, 미용·성형 등 치료와 무관한 경우에만 비급여로 남는다.

예비급여 추진 대상은 약 3,800여 개로 실행 로드맵에 따라 2022년까지 모두 건강보험을 적용(급여·예비급여)할 방침이다. 기준 비급여의 횟수·개수 제한은 2018년까지, MRI·초음파는 별도 로드맵을 수립해 2020년까지 해소하기로 하고, 남용되지 않도록 심사체계 개편방안을 마련한다는 계획이다.

한편 대한의사협회를 비롯한 의료계에서는 반대의사를 표명했다. 문재인케어가 실행되면 대형병원 쏠림 현상이 더욱 심해져 의료전달체계가 무너지고, 수가 보전이 더욱 열악해질 것이라는 우려에서다. 반면 의료계를 비판하는 목소리도 제기됐다. 정부가 수가 협상을 안하겠다는 것도 아니고, 많은 사람들이 더 큰 혜택을 볼 수도 있는 제도인데 너무 성급한 움직임이 아니냐는 것이다. 이에 문재인 대통령은 "비급여 진료에 의존하지 않아도 정상적으로 운영하도록 적정한 보험 수가를 보장하겠다"고 약속했다.

국내 여론조사 기관 리얼미터 등에 따르면, 문재인케어의 재원조달 어려움에 대한 국민들의 우려가 다소 높았으나 정책 공감에 대해서는 80% 가깝게 조사되어 정책에 대한 기대가 높은 것으로 확인됐다. 여러 국민들의 의견을 수렴해 문재인케어가 더 나은 방향으로 나아갈 수 있도록 정책에 반영할 필요가 있겠다.