[멜팅팟] 메디케어가 지켜주는 우리의 건강
사회보장제도 Medicare 관련 연재글 (8 of 10)
< 메디케어 파트 D 플렌 보험료 >
현 정부 들어 메디케어 회원들의 처방약 구입에 따른 부담을 줄이기 위한 노력이 계속되고 보험회사는 물론이고 제약회사와의 협상이 성공적으로 이루어지고 있다고 CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services)는 발표하고 있습니다.
그들의 발표에 따르면 2023년도 파트 D 가입자들의 월 기본보험료(base beneficiary premium)가 플랜마다 다르며, 전국 평균 32.74 달러로 되어 있습니다. CMS는 또한 각 플랜마다 커버하는 약과 보험료가 다르기 때문에 회원들은 충분히 비교할 필요가 있다고 전하고 있습니다. 예로 텍사스주에서는 10.40달러를 받는 보험플랜도 있고 펜실베니아와 웨스트 버지니아주에서는 156달러를 받는 보험플랜도 있습니다.
그러나 알다시피 연방정부에서는 극빈자, 저소득자, 중간소득자 등을 위한 여러 프로그램을 운영하고 있고, 상황에 따라서는 정부(메디케어 또는 사회보장청)가 제공하는 Extra Help와 같은 프로그램을 잘 활용하면 무상으로 약을 구입할 수도 있습니다.
특히 메디케어와 메디케이드 를 동시에 갖고 있는 이중혜택자들의 경우는 처방약구입에 따르는 비용을 메디케이드를 통해서 해결할 수가 있으므로 이에 해당되는 회원들은 메디케어 또는 메디케어 어드밴티지 제공사에 문의할 것을 권합니다.
한편 메디케어 Part D 처방약보험료는 소득 수준에 따른 별도의 보험료 (Income Related Monthly Adjustment Amount - IRMAA)를 납부하도록 규정하고 있습니다. 즉, 일반적 처방약보험플랜 보험료에 더하여 소득금액 상한선을 초과하는 사람들은 그에 따른 초과보험료를 더 내게 됩니다. 이 초과보험료는 메디케어에서 직접 본인에게 통보하며, 청구서를 보내든가 아니면 소셜 시큐리티 혜택에서 직접 공제하게 됩니다. 위의 Part D IRMAA를 납부치 않을 경우 Part D 보험 자체가 취소될 수도 있습니다. 상황이 변하여 소득이 줄어들었을 경우 반드시 메디케어에 설명하고 보험료감액을 청구해야 합니다.
2023년 현재 개인단독세금보고 시 또는 결혼한 부부로서 단독보고 시는 9만 7천 달러, 부부공동세금보고 시 19만 4천 달러가 넘는 소득이 발생한 사람들은 소득초과분에 대해 법이 정한 금액을 정상 보험료에 더해 내게 됩니다. 이때 정상 보험료는 파트 D 플랜 회사에 내게 되고 초과금액은 연방정부에 따로 내게 됩니다.
예를 들어 개인 소득보고금액 (modified adjusted gross income)이 123,000 – 153,000 달러 이거나 부부공동보고금액이 246,000 – 306,700 달러인 경우라면 매월 31.50 달러를 정상 보험료에 추가분으로 더 납부하게 된다는 것입니다. 소득별 추가보험료에 대한 더 자세한 내용은 아래 사이트에서 찾아볼 수 있습니다.
< 파트 D 회원부담액 산정방식 >
회원이 약보험을 드는 가장 큰 이유는 약을 저렴하게 구하려는데 목적에 있지만 제약회사는 더 높은 가격을 요구하고 보험회사에서는 늘어나는 약품의 수요 때문에 될 수 있으면 약품비용을 줄여 회원들에게 전가(cost sharing) 하려고 할 것입니다. 그러나 다행히도 정부의 계속된 압력으로 회원들의 부담은 크게 늘지 않고 있으며 경우에 따라서는 부담 없이 무료로 얻을 수 있는 약품과 플랜도 생겨나기 시작했습니다.
일반적으로 메디케어 파트 D에 가입한 회원들은 최초 부담액인 deductible과 2단계인 초기혜택제한선 (initial coverage limit), 3단계인 혜택갭 선(coverage gap – ‘donut hole’이라고도 함), 그리고 4단계인 비상혜택선 (catastrophic coverage)이라는 개념을 이해해야 할 것 같습니다.
Medicare에서 저소득층에게 제공하는 Extra Help의 혜택을 받지 못하는 사람들은 다음의 부담을 갖게 됩니다. 연간 구입약값이 얼마가 되었든 첫 505달러까지는 회원이 전부 부담해야 하는 deductible 이 그 첫 단계입니다. 두 번째 단계는 약값이 505달러를 넘어 4,660달러에 이르는 것인데 이때 회원은 약값의 25% 를 부담하고 보험에서 75%를 부담해 주게 됩니다. 세 번째 단계는 약값이 4,660달러를 넘어 7,400 달러에 이르는 단계로서 이 단계에서는 정품약 (brand-name drugs)을 사면 제약회사에서 약값의 70%를 할인해 주고, 보험에서 5%를 부담한 후 회원은 25%를 부담하게 됩니다. 제네릭 약 (generic drugs)으로 사면 약값의 63%를 보험플렌에서 부담하고 회원은 27%를 부담하게 됩니다. 만약 한해 구입하는 약값이 7,400 달러 이상이 되는 네 번째 단계가 되면 약값의 80%를 메디케어에서 부담하고 15% 를 보험플렌에서 그리고 나머지 5%를 회원이 부담하거나 매번 약을 살 때마다 정품약은 10.35달러, 제네릭은 4.15달러를 내게 됩니다.
보험플랜 또는 Part C를 통한 처방약혜택(MA-DP)을 구체적으로 보면 위와 같은 방식이 아닌 약 종류에 따라 층 (tier)을 두어 부담액을 정하는 방식을 택하는 플랜도 많이 출현하고 있습니다. 보통 tier 1에서 tier 5까지 여러 층으로 약의 성격에 따라 나누게 되는데, 올라갈수록 회원 부담액이 커지게 됩니다. 많은 경우 tier 1에 해당되는 처방약에 대해 회원부담 없이 무료 또는 많이 저렴한 부담으로 제공되기도 합니다.
< 파트 D가 부담하는 약의 종류 >
메디케어 파트 D가 승인한 약 모두를 처방약플랜이 모두 취급해야 하는 것은 아닙니다. 플랜마다 재량으로 부담하는 약의 종류를 정할 수 있습니다. 그러나 규정상 반드시 취급해야 하는 약은 소위 ‘의무취급종류’ (protected classes)라고 불리는 다음의 6가지 종류입니다.
특정면역억제제 (immunosuppressants), 항우울제 (antidepressants), 항정신병약 (antipsychotics), 항경련제 (anti-convulsants), AIDS와 HIV 치료제인 antiretrovirals, 그리고 항종양성약 (antineoplastics) 등이 그것입니다.
한편 메디케어 파트 D 보험플랜에서 제외되는 약들은 주로 미연방식약청 (US Food and Drug Administration)의 승인을 받지 못한 약품들인데, 이들 중 주목할만한 것으로는 다음과 같은 약품이 있습니다.
식욕감소증 (anorexia), 체중감소(weight loss), 또는 체중증가 (weight gain)등의 치료에 사용되는 약품, 임신촉진제 (fertility drugs), 발기부전 (erectile dysfunction) 치료제, 발모촉진제와 같은 성형목적 (cosmetic purpose) 약품, 감기나 기침의 증상완화제 (symptomatic relief of cough and colds), 처방비타민과 무기질 등이 있습니다.
<처방약품에 대한 바이든 행정부의 최근 조치>
바이든 행정부는 2023년 1월부터 메디케어 가입자들이 복용해야 하는 인슐린 (insulin)에 대한 부담을 줄이기 위해 제약회사에 압력을 가해 환자당 월 35달러 이상 부담하지 못하게 하는 조치를 취했습니다.
게다가 지난 2023년 8월에는 메디케어 가입자들이 연간 34억 달러를 부담해 오고 있는 10가지 처방약에 대한 정부간섭을 시작한다고 발표했습니다. 이는 곧 메디케어가 직접 제약회사와 아래 10가지 처방약값을 협상하겠다는 것입니다. 금년부터 협상을 시작하여 2026년부터는 가입자가 혜택을 볼 수 있도록 하겠다는 약속입니다.
그것으로 끝나는 것이 아니라 향후 4년 동안 지속해서 메디케어 파트 B와 파트 D에서 취급하는 의약품 60가지의 협상을 추진하고, 그 후 매년 최다 20가지의 처방약에 대한 협상을 지속한다는 것입니다.
그동안 제약회사들이 폭리를 취하면서 나이 들고 힘없는 환자들은 엄청난 금액을 지불하고서라도 병을 치료해야 했던 불행을 이번 조치로 바로잡겠다는 바이든 행정부의 강한 의지로 보입니다.
우선협상에 들어간 10가지 처방약은 다음과 같습니다.
Eliquis 혈액응고예방 및 치료제
Jardiance 당뇨, 심장마비 치료제
Xarelto 혈액응고예방 및 치료제, 심장 또는 동맥질환 치료제
Januvia 당뇨치료제
Farxiga 당뇨, 심장마비, 만성신장병 치료제
Entresto 심장마비 치료제
Enbrel 류머티즘성 관절염, 건선증, 건선성 관절염 치료제
Imbruvica 혈액암 치료제
Stelara 건선증, 건선성 관절염, 크론병(회장염), 궤양성 대장염 치료제
Fiasp 당뇨병 치료제
