대한민국 전자담배 손익계산서 7
정교수의 작심 전자담배 팩트체크: '기울어진 운동장'의 의도성?
공중보건에서 새로운 기술은 그 기술의 위험성이나 유횽성이 충분히 밝혀지지 않았다는 점에서 조심스럽게 접근하는 것이 원칙이다. Vaping에 대한 세계보건기구(WHO)의 시각도 그러하다. 세계보건기구는 Vaping제품을 ENDS(Electronic Nicotine Delivery Systems)로 표기한다.
아래 홈페이지에서 중요한 정책적 입장을 확인할 수 있다. 아직 세계적인 추세도 Vaping도 담배의 일종이며, 해악이 클 것이라는 입장이 더 많은 것이 사실이다. 그렇지만, 우리나라처럼 학회나 언론계, 정부의 정책연구 등에서 모두 하나의 목소리로 Vaping유해론, 일방통행은 아니다. 최근 10여년간 금연관련 국제 학술대회에 가보면 가장 많은 청중이 모이는 plenary session의 핫한 토론 주제가 Vaping에 대한 찬반 토론이다. 우리나라는 필자가 조르고 졸라 겨우 지난 21년 대한금연학회에서 한 차례 토론세션을 연게 유일하다.
ENDS가 Vaping을 의미. 비흡연자 및 청소년이 유혹되지 않게 할 것, Vaper의 건강위험을 최소화할것, 간접흡연을 허용치 말것, 미확인된 건강이슈 예방에 유의 등이 핵심우리는 왜, 기울어진 운동장을 고집하는가?
Vaping의 유용 혹은 유해론의 결론을 내리기는 아직 이르다. 세계보건기구의 입장처럼 조금 더 지켜보고 조심해서 다루는 것이 안전하다는 점은 필자도 동의한다. 우리 정부나 학계도 이러한 입장에 서 있는 것이라고 본다. 필자도 세계보건기구에 책임을 맡은 입장이라면 이렇게 하고 픈 얘길 마음대로 하진 못할 것 같다. 그럼에도 불구하고 이런 포스팅을 이어가는 것은, 이처럼 '기울어진 운동장'은 사회적 약자에 대한 불평등을 초래하며, 이런 사실을 알면서도 운동장을 의도적으로 기울여서는 안된다는 생각 때문이다.
영어로 된 외국 사이트에 접속가능한 지식층이나 해외 유학파들은 Vaping의 '해로움 줄이기'를 적극 실천하고 있다. 반면 국내에서 생산되는 포털의 뉴스가 유일한 정보원인 서민들은 뉴스와 정부의 보도자료에 의해 그들의 건강행태가 결정된다. 필자의 지인들 중에도 금연은 어렵고, 좀 덜 해로운 것을 기웃거리다 Vaping으로 전환하였다가, 이런 기울어진 정보를 접하고 다시 익숙한 궐련으로 회귀한, 안타까운 경우가 적지 않다.
따라서, 특정 목적을 염두에 두고 객관적 사실을 의도적으로 왜곡하는 관행은 철저히 파헤쳐 바로잡아야 한다.
그러기 위해서는 Vaping관련 뉴스를 접할때 ‘비교 대상’이 무엇인가를 꼭 확인해야 한다.
국내 전자담배 유해론의 내용을 살펴보면, 전자담배에도 독성물질이 나오며, 간접흡연을 유발하고, 청소년들을 니코틴 중독자로 만들 수 있다는 등 유해하다는 내용 일색이다. 그러므로 ‘더 해롭다’고 주장하는데, 이 때 비교대상은 ‘비흡연’이다. 반대로 필자처럼 그럼에도 불구하고 유익하다는 입장은 비교대상이 ‘궐련’이다.
현재 국내 전자담배 논쟁은 한 가지 제품에 대하여 서로 다른 비교대상을 설정하고 벌어지는 헛손질 같다.
전자담배에서 인체에 해로운 화학물질이나 중금속이 발견된 사실에 대해, 한 쪽은 비흡연보다 ‘해롭다’고 하고, 다른 한 쪽은 연초담배보다 ‘덜 해롭다’고 한다. ‘전자담배는 비흡연보다 해롭고, 연초담배보다는 덜 해롭다.’ 이렇게 비교 대상을 명확히 하면 소모적인 논쟁을 줄이고 더 본질적인 논의에 집중할 수 있을 것이다.
한 사회가 가지고 있는 오래된 패러다임을 바꾸는 것은 결코 쉬운 일이 아니다. 그럼에도 불구하고 세계는 담배와의 전쟁을 더 이상 니코틴과의 전쟁과 혼동하지 않고 인류를 위한 더 나은 길을 모색하기 시작했다. 우리 사회도 객관적이고 과학적 근거에 기초한 합리적 사고를 통해 오래된 틀을 깰 때가 되었다. ‘해로움 최소화’라는 새로운 패러다임을 통한 ‘전자담배에 대한 담론’은 오늘날 우리 사회 전체가 깊은 숙의를 통해 소화시켜야 할 당면과제이다. 새로운 패러다임을 통해 '금연, 아니면 죽음' 이라는 이차원적 선택지로부터 벗어나 다원적 선택지로 나아가길 기대한다. 필자는 안전성과 만족도가 높은 제대로 만든 전자담배 제품이 등장한다면, 기존 담배의 해악을 낮추는 브레이크 역할을 할 가능성이 매우 높다고 확신한다. 시대의 흐름을 외면한 채 ‘순한 담배’ 등에 대한 과거의 아픈 경험을 이유로 전자담배에 대한 교조적 선입견에 계속 머무른다면, 연초담배의 독과점 강화라는 최악의 결과가 초래될 것이다. 흡연 때문에 발생하는 ”세계적 대 유행병“의 극복에 기존의 금연 치료 및 환경 조성 정책에 더하여 위해감축 전략을 도입할 것을 촉구한다. 이를 통해 우리 사회와 모든 이해당사자들이 흡연 때문에 직간접으로 짊어져야 할 고통스런 ‘질병의 짐’을 대폭 감축시킬 수 있기를 소망해 본다.
이하 내용은 일반인들에겐 다소 어려울 수 있으니 여기서 멈추는 것이 평소 두통이 잦은 분은 패스 하시길~^^
긴 포스팅 읽어주셔서 감사!!
2018년 국제보건학회지(Annual Review of Public Health)는 전자담배 유해론과 유용론을 주장하는 석학 두 분의 지상토론을 동시에 개제하였다. 궁금한 것이 많은 분들을 위해, 글로벌하게는 어떤 주장들이 대립하고 있는지 요약해 보았다.
글로벌 이슈 : 대표 논객의 논문 두 편
유해론의 대표주자 Glantz는 전자담배의 문제점을 가장 최근의 연구결과들을 종합하여 주장하였다[1]. 그는 전자담배가 청소년으로 하여금 흡연에 이르게 하는 관문 역할을 한다는 근거로 2011년 한국 청소년을 대상으로 한 연구결과를 인용하였다[2]. 한국의 경우, 금연을 시도해본 적이 없는 학생들에 비해 금연을 시도해 본 학생들의 전자담배 사용률이 1.58배 높으며(95% 신뢰구간), 어른과 마찬가지로 이중흡연(Dual user)이 많았다. 흡연경험은 있으나 현재 비흡연 학생의 전자담배 상용은 매우 드물었다. 또한 전자담배 흡연 경험이 있는 현 흡연 학생들은 다음 해에 금연시도가 더 많았으나 금연에 덜 성공적이었다. 같은 기간 미국의 청소년 흡연율 조사 결과 흡연 경험이 있는 학생의 경우 전자담배를 경험한 학생은 그렇지 않은 학생에 비해 규칙적 흡연자가 되는 비율이 5.96배 높았다[3]. 하지만 Glantz 자신도 이러한 분석은 단면연구에 의한 것이어서 쉬 결론을 내리기는 어렵다고 적고 있다. 이 밖에도 2017년 발표된 메타분석 결과를 인용하고 있는데, 9개의 전향적 연구에 의하면 흡연 경험이 없는 학생에서 전자담배를 경험한 군은 그렇지 않은 학생에 비해 4배 흡연자가 될 확률이 높다고 하였다[4]. 이후 미국의 국가적 조사 결과를 인용한 부분은 2014년과 15년 사이에 미국 중학생의 흡연율은 2.5%에서 2.3%로 감소한 반면, 고등학생의 흡연율이 9.2%에서 9.3%로 증가함을 근거로 중학생 시절 전자담배 사용이 증가한 것이 고등학생 흡연율의 상승일 것이라고 주장하였다.
Glantz는 전자담배의 금연효과의 경우도 의문을 제기한다. 전자담배가 위약보다 높고 니코틴 패치와 동등한 수준의 금연 효과를 보인 것으로 유명한 뉴질랜드 연구의 경우[5] 전자담배는 현물을 쥐어 주었지만, 니코틴 패치는 지역 약국에서 교환가능한 바우쳐를 제공하였기 때문에 나타난 결과라는 것이다. 또한 본인이 수행한 메타분석 연구 결과 전자담배 사용군의 금연 효과가 그렇지 않은 군에 비해 28% 낮다고 보고하고 있다[6]. 전자담배가 연초에 비해 95% 이상 안전하다는 주장에 대해서도 Glantz는 확고한 근거가 없을 뿐 아니라, 이를 주장한 학자인 Nutt 등이 담배회사와 이해상충이 있으며, 2014년 이후 전자담배의 독성이 95% 이하 수준을 넘어설 것을 입증할만한 연구들이 나오고 있다고 한다. 하지만, 전자담배가 연초담배에 비해 적은 양의 발암물질을 전달하며 연초담배 흡연자에 비해 전자담배 사용자의 체내에서 발견되는 발암물질의 양이 더 적다는 것은 인정한다. 그는 비흡연자에게서 발견되지 않는 방광암을 일으키는 발암물질이 전자담배 사용자의 소변에서 검출되며, 적은 양의 발암물질로도 암이 발생할 수 있고, 니코틴 자체가 발암물질은 아니지만 신생혈관 생성을 촉진시켜 암발생에 기여 할 가능성이 있다고 주장한다. 심혈관위험에 대해서도, 니코틴 자체의 심혈관 위험은 아직도 논란중이지만, 전자담배내의 초미세입자가 혈관염증을 촉진시켜 심혈관질환을 유발시킬 수 있으며, acrolein이나 기타 aldehydes들, 교감신경계의 활성화 등을 통해 좋지 않은 영향을 준다고 하였다. 전자담배 사용이 심근경색증의 발생을 1.79배(1.20-2.66, 95% CI) 높이며 이는 연초담배의 위험도인 2.72배(2.29-3.24;p<0.001)에 근접하고 있다는 것이다[7]. 전자담배의 실내사용은 연초담배에 비해 오염물질 배출량이 훨씬 적은 것은 사실이지만 여전히 전자담배의 간접흡연에 노출된 비흡연자의 소변에서 코티닌이 검출된다.
전자담배의 건강위해에 대한 Glantz의 주장을 요약해 보면, 1) 발암물질 노출이 적은 것은 인정한다, 2) 전자담배의 초미세입자와 다른 독성물질은 심혈관질환이나 비암성폐질환의 위험요소이다. 3) 담배로 인한 조기사망의 2/3는 이들에 의한다. 4) 그러므로 전자담배는 연초담배에 비해 대략 절반 이상의 위험성을 가진다고 본다. 5) 전자담배가 간접흡연은 훨씬 덜 일으키나 비흡연자 소변에서 코티닌은 검출된다 정도일 것이다. 그의 주장을 있는 그대로 인정한다고 하더라도 연초담배에 비해 덜 해롭다는 내용은 여전히 ‘살아남는’ 것으로 읽힌다.
같은 저널에 뉴욕 대학의 국제보건학 교수인 Abrams 등의 ‘위해 최소화와 담배 규제: 빠른 생명 구조를 위한 니코틴 사용의 관점 변화’라는 제목의 논문이 실렸다[8]. 그는 ‘해로움 줄이기(harm reduction)’에서 한 발 더 나아가 ‘해로움 최소화(harm minimization)’를 과감히 주장하고 있다.
Abrams의 주장을 요약하면 다음과 같다.
‘해로움 최소화’의 최종 목표는 일반인들을 니코틴제품으로 부터 보호하는 것과 함께 스누스나 전자담배같이 담배를 원료로 하지 않는 비연소성 니코틴 제품이 연초담배에 비해 드라마틱하게 위험을 줄인다는 사실을 실용적으로 인정하는 것이다. 담배 해로움 줄이기 정책은 미성년자의 흡연을 예방하고 성인과 청소년 모두의 완전한 금연을 권장하며 담배제품의 종말을 권고하는 기존의 금연정책에 대하여 백퍼센트 동의한다. 최상은 완전하고 재발없는 금연이지만 ‘절대적으로 완전한 안전’에 대한 요구는 오히려 비능률적이다. 유해 습관으로부터 벗어날 수 없는 경우에 해로움 최소화 전략은 건강의 해악을 줄이기 위해 필요한 전략이다. 미 식약처(FDA Commissioner)는 ‘이제 새롭고 급진적인 접근이 필요할 때’ 라면서 ANDS(Alternative Nicotine Delivery Systems, ENDS 보다 포괄적인 개념의 니코틴전달 제품군) 제품에 대하여 적절한 규제를 넘어 활용방안을 고민할 필요가 있다고 하였다[9]. 새롭고 포괄적인 니코틴 관리 방안으로 미 식약처(FDA)의 두 가지 축은 기존의 담배와의 전쟁을 지속시켜 나가면서 동시에, 잠재적으로 덜 해로운 담배제품이 대중의 건강을 증진시키는 데 기여할 가능성을 인정하고 명확하게 하는 것이다. 잠재적으로 덜 유해한 담배 제품의 가용성을 높이는 것은 위험을 줄이는 동시에 여전히 니코틴을 필요로 하거나 원하는 성인들을 만족시킬 수 있다. 미 식약처(FDA)의 담배제품 관련 센터(CTP; center for tobacco products)는 새로운 니코틴 제품들에 대한 상대위험과 절대위험 개념을 공중보건교육에 사용하기 시작하였고 가족흡연예방 및 금연정책 조례(TCA: The Family smoking prevention and tobacco control act)에서도 ANDS 제품의 등장과 함께 다음과 같은 해로움 최소화 전략을 도입하였다.
첫째, 해로움 최소화를 위해 흡연으로부터 니코틴을 분리할 것
전자담배 관련 찬반논란에도 불구하고 확실한 것 한 가지는 이 분야의 선구자인 Michael Russell의 말처럼 “사람들은 니코틴 때문에 흡연하는 것이지 타르로 인해 죽고 싶어 흡연하는 것이 아니다” 라는 사실이다. 전자담배로 바꾼 흡연자들은 폐기능의 향상과 천식발작이 감소함이 보고 되었다[10,11].
둘째, 팩트 체크: 전자담배의 해로움 줄이기 효과
전자담배 액상에는 담배잎 성분이 포함되지 않고 일산화탄소도 발생하지 않는다[12].
미 식약처(FDA)는 패치 같은 니코틴대체제의 장기 사용이 흡연으로부터의 위험과 사망을 감소시키는 받아들일만한 전략이라고 인정한 바 있으며 2013년에는 금연에 이르는 과정의 하나로, 그리고 재발방지를 위해 흡연과의 이중 사용을 허용한 바 있다.
영국 왕립의사협회는 현재까지의 데이터로도 전자담배의 독성은 연초담배의 5%를 넘지 않을 것으로 보인다고 하였다. 여기에 전자담배로 바꾼 이후에 각종 생리학적 지표들, 예를 들면 혈압, 폐기능 등이 개선되며 질병의 증상들이 호전된다는 보고가 잇따르고 있다. 더구나 전자담배는 연초담배에 비해 의존성도 훨씬 덜 생기는 것으로 보인다[13].
셋째, 니코틴에 대한 생각 재정립
담배의 독성이 니코틴 보다는 타르 등 기타 성분에 의한 것이라는 점에서 금연이 어려운 기존 흡연자들의 니코틴 중독을 허용하는 대신, 연초담배로 대표되는 타르의 위험성을 제거하는 전략은 수많은 흡연자의 생명을 구할 수 있을 것이다. 이를 위한 정책적 접근으로 ANDS의 안전성 향상, 품질 개선, 가향 등을 통해 접근성을 높이고. 연초담배에 멘톨 등 가향을 금지시켜 만족도를 낮추는 한편, 담배제품의 위해의 정도에 따라 세금을 차등화 하여 해악이 적은 니코틴 제품의 가격을 낮추고 반대로 연초담배의 가격을 높게 유지하는 것 등을 고려해 볼 수 있다. 실제로 연초담배에서 전자담배로 성공적으로 갈아 탄 흡연자들중 상당수는 담배보다 향이 좋아서라고 답한 경우가 많았다[14].
Abrams는 전자담배에 관한 대표적 유해론에 대해서도 근거에 입각한 변론을 제시하고 있다. 전자담배로 인해 담배를 배우지 않았을 젊은이들이 흡연자가 되거나 평생 중독자로 살게 될 것이라는 점이다. 미국의 경우 2011년과 2014년 사이에 지난 30일간 전자담배를 사용해 본 청소년이 증가하였으며 이러한 수치는 2015-16년 사이에 다시 감소하였다. 동시에 지난 30일간 연초담배를 피워본 학생의 수는 현저하게 감소하였다.[15] 이러한 패턴은 영국 청소년들도 마찬가지이다[16]. 일부 연구에서 전자담배를 시도한 청소년들이 연초담배로 이행하는 입구효과가 의심되긴 하지만, 반대로 연초담배에서 전자담배로 바꾸는 청소년의 수도 급증하고 있다.
참고문헌
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3. Dutra LM, Glantz SA. Electronic cigarettes and conventional cigarette use among U.S. adolescents: a cross-sectional study. JAMA Pediatr. 2014;168:610–17.
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8. Abrams DB, Glasser AM, Pearson JL, Villanti AC, Collins LK, Niaura RS. Harm minimization and tobacco control: Reframing societal views of nicotine use to rapidly save lives. Annu. Rev. Public Health 2018. 39:193-213.
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10. Polosa R, Morjaria JB, Caponnetto P, Caruso M, Campagna D, et al. Persisting long term benefits of smoking abstinence and reduction in asthmatic smokers who have switched to electronic cigarettes. Discov. Med. 2016;21:99–108.
11. Polosa R, Campagna D, Sands MF. 2016. Counseling patients with asthma and allergy about electronic cigarettes: an evidence-based approach. Ann. Allergy Asthma Immunol. 116:106–11.
12. RPC (R. Coll. Phys.). 2016. Nicotine Without Smoke: Tobacco Harm Reduction. London: RPC.
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14. Russell C, McKeganey N. 2017. Patterns of cigarette smoking and e-cigarette use among 20,676 adult frequent e-cigarette users in the United States. Cent. Subst. Use Res., Glasgow, UK. http://substanceuseresearch.org/usvaperssurvey
15. Warner K. The remarkable decrease in cigarette smoking by American youth: further evidence. Prev. Med. Rep 2015;2:259–61.
16. Bauld L, MacKintosh AM, Ford A, McNeill A. E-cigarette uptake amongst UK youth: experi*mentation, but little or no regular use in nonsmokers. Nicotine Tob. Res. 2016;18:102–3.
