정신건강의학과 실비 처리 전 꼭 알아야 할 것들
실비보험 가능 진료, 실손 장단점, 비용
정신과 진료비 실비 처리하면 불이익이 있을까?
안녕하세요, 정신건강과 관련한 유익한 소비자 인사이트와 정보를 제공하는 린다장입니다.
제가 그동안 '정신과', '비용', '보험'과 관련해서 시리즈 포스팅을 통해 주로 많은 분들이 궁금해하시는 내용들을 아주 자세히 다뤄드렸는데요.
1. 정신과 진료 기록이 보험 가입 시 미치는 영향 (보험 거절, 거절 이유, 실비 가입할 수 있는 꿀팁)
2. 정신과 기록 남지 않는 법 (기록에 관한 주요 질문 총정리)
3. 정신과 기록, Z코드/F코드의 모든 것 (Z코드 잘 활용하는 법, Z코드는 보험 가입 시 차별이 없나?)
위 글들을 읽어보셨다면, 정신과 진료도 당연히 실비 청구가 가능하다는 것을 알고 계실거에요. 그런데 많은 분들이 또 물어보시고 우려하시는 부분이 '실비 처리'를 하면 혹시나 기록에 남고, 나중에 보험 갱신이나 신규 가입 시 불이익이 있을까? 해서 청구를 할 지 말 지 고민하시는 부분인데요.
오늘은 정신과 진료 중 실비 처리가 가능한 것들은 무엇이 있고, (정신과 진료 시 추가 검사, 일반 면담 외 상담 등 비보험 항목도 많으므로) 실비 처리의 장단점에 대해 이 포스팅 하나로 완벽히 정리하실 수 있도록 해보겠습니다.
1. 정신건강의학과 실비 처리 가능한가요?
2016년 1월 1일 이후, 실손 보험에 새로 가입했다면 정신건강의학과 진료 시 실비 처리가 가능합니다.
(2016년 이전 가입자라면, 정신과 진료비는 실비처리 불가하며 기본 건강보험만 적용받을 수 있습니다. 본인 부담금만 내면 됩니다.)
2016년 실손보험 표준약관이 개정되면서 우울증, 불안장애, 공황장애, PTSD, 조울증, 조현병, ADHD, 틱 장애 등 거의 왠만한 정신건강 컨디션들은 실비청구로 보장을 받을 수 있게 되었습니다.
실비 청구의 경우, 비급여 부분은 보상하지 않고, 급여 부분만 실비청구가 가능합니다.
즉, 실비 보상이 가능한 항목은 국민건강보험 (요양)급여에 해당하는 항목으로 예를 들어 불안증으로 정신과 진료 후 약 처방을 받았을 경우, 정신과 진료는 요양급여에 해당해 보상이 가능하고 처방 받은 약의 경우 비급여에 해당해 보상받지 못합니다.
예를 들어 정신과 진료 비용에서 건강보험 급여 적용된 비용이 3만원이고, 비급여 치료(약제비 등)가 4만원이라면, 급여 2만원에 한해서만 실비청구가 가능합니다.
2. 내가 받은 진료가 실비 처리가 가능한 지 확인하는 방법
정신과 진료 후 실비 청구를 하기 위해서는 제일 먼저 처방전을 확인합니다. 처방전 항목 중 '질병 분류 코드'라는 항목이 있는데요. 거기 보시면 F32, 33 등으로 의사가 판단해 넣은 진단 코드가 있을 것입니다.
정신 및 행동장애(F04∼F99) 중 아래 코드에 해당될 경우 실비청구가 가능합니다. 약 처방을 받지 않고 간단한 상담만 받았다면 F코드 대신 Z코드를 부여할 수도 있는데 Z코드의 경우엔 실비청구 대상이 안됩니다.
정신과 코드 중 실비 처리 가능한 진단 코드들
(정신과에서 진료 받았다면 거의 대부분 청구가 가능합니다. 우울증, 불안장애, PTSD, 조현병, 조울증 등)
F04~F09 : 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등
F20~F29 : 조현병, 지속성 망상장애, 상세불명의 정신병
F30~F39 : 기분장애 (우울장애, 조증, 양극성, 상세불명의 기분장애 등)
F40~F48 : 기타 신경성 장애, 스트레스성, 강박 장애, 불안장애(공황), 공포성 불안장애
F90~F98 : 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애 (틱, 행동장애, 정서장애, 운동과다장애 등)
정신과 코드 중 실비 처리 불가능한 진단 코드들
: 섭식장애, 정신발달장애, (비기질성)수면장애, 정신지체, 인격장애, 알콜(마약) 사용장애, 성 관련 장애
※실비 처리 시에는, 의사와 면담 시 실비 청구 계획에 대해 말씀하시면 환자가 최대한 금전적 혜택을 받을 수 있도록 그에 맞는 코드 부여를 진행해줄 겁니다.
3. 정신과 진료 중 보험 처리가 안 되는 검사나 진료는 무엇이 있나요?
아래 포스팅은 정신건강의학과에서 받을 수 있는 대표적인 검사와 진료 종류 및 보험 처리가 되는 지 여부를 정리해놓았습니다. (기본 면담, 인지행동치료, 정신분석상담, TMS, EMDR 외)
https://blog.naver.com/jangeunha_linda/222943441251
정신과에서 기본적으로 진행되는 간단한 검사(처음 병원 방문 시 진행하는 우울/불안 척도 검사-종이나 태블릿으로 간단하게 하는 것)와 의사와 기본 면담(짧게는 5분에서 길게는 30-40분)하는 것은 모두 보험 처리, 실비처리가 됩니다.
그러나 일부 대형화된 개인 병원, 프랜차이즈형 병원에서는 아예 초진 시 의사 면담도 전에 디폴트로 해야 하는 '추가 검사'가 정해져 있고, 초진 비용이 무조건 최소 17~22만원 정도라고 이야기하는 병원도 있답니다. 이때 하는 추가 검사는 당연히 비보험되는 비싼 검사들입니다. (개인적으로 비보험 비싼 검사 당연히 해야 된다는 식으로 밀어부치는 이런 병원은 비추입니다. 소비자의 선택권과 권리를 존중하고 추가 검사가 필요하다면 '왜 필요한지', '비용은 각 얼마인지' 자세히 안내를 하고 소비자가 결정하게 하는 병원을 추천합니다.)
따라서 처음 정신과 병원에 방문하실 때에는 아래 포스팅, 또 제가 작성한 정신과 비용 관련 글들을 충분히 읽어보시고 현명한 소비자로서 합리적이고 질 좋은 서비스를 받으셨으면 좋겠습니다.
4. 정신과 진료 비용 실비 처리 시 어떤 불이익이 있나요?
(보험 갱신, 보험료 등에) 불이익 없습니다. 실손 있으시면 꼭 보장 받으세요!
정신과 치료 기록은 실손 신규 가입자에게 제한이 될 뿐, 기존 가입자들은 갱신 시에도 별도 불이익(금액 인상, 갱신 거절 등)이 전혀 발생하지 않으므로 보상이 가능한 혜택이 있다면 적극적으로 이용하도록 합시다.
게다가 2022년 12월, 민간 보험 회사의 F코드 차별 이슈가 계속됨에 따라 보건복지위 의원인 더불어민주당 강선우 의원은 'F코드' 보험 차별 금지법을 새로 개정했습니다. 따라서 전체 인구의 1/4 이상이 겪고 있는 우울증, 불안증 등으로 F코드를 받았다고 해서 실손 보험 가입을 거절당하는 일은 점차 크게 줄어들 것으로 예상합니다.
기존 실손 보험 가입자에게는 정신과 진료로 비용을 청구해 혜택을 받은 것으로 향후 보험 유지나 보험료 인상 등 전혀 불이익이 없으니 적극적으로 이용해 혜택을 받으시길 바랍니다.
https://www.medipana.com/article/view.php?news_idx=305892
다만, 실손이든 건강보험 혜택을 받든 F코드를 받으면 '정신과 기록'이 남겨지는 것이고, 현재는 이 'F코드'가 있으면 새로운 민간 건강보험을 가입하려고 할 때 불이익이 있을 수 있습니다. (위 법이 개정되면 차별이 점차 사라지겠지만요)
이 F코드는 보험 가입을 제외하고는 취업, 운전면허 취득(필기 시험 시 치료 받는 게 있다고 체크하면 진단서 떼와야 함(의사 소견서)), 입시 등에 전혀 불이익이 없지만 어떤 분들은 '정신과 기록'이 남는 것, 그리고 다른 의사가 볼 수 있으므로 기록이 새겨지는 것 자체를 꺼려하시는 분들이 있는데요, 이런 분들이라면 위에 링크해두었던 '정신과 기록 남지 않는 법' 포스팅을 참고하셔서 정신과 이용하시기를 바랍니다.
도움이 되셨다면 ♡ 부탁드려요 :)
멘탈헬스코리아 장은하 부대표
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