어깨에서 뚝뚝 소리가 나는 이유ㅣ충돌증후군 한방치료
수술 없는 척추 관절 치료ㅣ한방재활의학과 전문의 김지용입니다.
어깨를 움직일 때마다 소리가 난다구요?
어깨를 움직일때 소리가 나는 증상은 일상생활에서 흔히 있는 상황입니다. 그러나 단순히 소리가 나는 것을 떠나서 통증을 동반하는 경우가 있는데요. 이를 Snapping scapular syndrome이라고 합니다. 괜히 걸리는 느낌에 자꾸 불편하여 신경이 쓰입니다.
이 증후군은 주로 어깨를 무리해서 힘을 쓰는 경우거나, 팔을 머리 위로 들어서 일을 하는 사람에게 발생합니다. 물론 외상이나 외부적 충격에 의해서 손상이 되기도 합니다. 대부분 젊고 활동적인 사람에게서 많이 발생합니다.
이런 경우 정확히 해부학적 부위가 어디에서 소리가 나느지, 그리고 왜 이렇게 소리가 나는지, 그리고 치료는 어떻게 해야하는지 알아보겠습니다. 그러기 위해서는 어깨 주변 조직에 대한 이해가 선행되야하겠습니다.
견갑골은 공중에 떠 있다?
본디 견갑골은 삼각형의 뼈로 늑골의 후방부에 존재합니다. 일반적으로 우리몸의 조직은 안정성을 위해서 직접 뼈와 뼈의 연결을 통해서 대부분 붙어있습니다. 발목-무릎-고관절-골반-요추-흉추-경추를 통한 체중의 축이 그러하지요. 그러나 견갑골의 경우에는 다릅니다. 공중에 떠 있다고 해야할까요? 안정성을 위한 실제 관절은 acromioclavicular joint 밖에 없습니다. 견갑골의 안정을 위해서는 주변 조직과의 연결을 꾀해야합니다. 위의 도해에서 노란색으로 표시된 것이 acromioclavicular ligament로 견갑골이 몸의 중심부와 연결되는 유일한 관절입니다. 그렇다면 어떻게 견갑골은 흉부에 안정적으로 존재하게 되었을 까요?
견갑골의 안정은 주변 근육을 통해서 해결한다.
주변 조직과의 연결의 해답은 근육에 있었습니다. 위의 사진에서 처럼 수 많은 근육들이 견갑골의 앞뒤옆에 존재하여 견갑골이 흉부에 붙어있도록 합니다. 이 근육들은 견갑골이 안정적으로 해부학적 위치를 지키고, 다양한 움직임을 하도록 도와줍니다. 견갑골의 내측으로는 견갑거근과 능형근이 있습니다. 이 두 근육은 흉추에 견갑골을 연결합니다.
견갑골의 앞쪽으로는 (rib과 scapular 사이)에는 견갑하근과 전거근이 있습니다. 전거근은 늑골에서 기시하여 견갑골의 앞쪽면에 부착하게 되고, 견갑하근은 견갑골 앞쪽면에 존재합니다. 견갑하근과 전거근은 늑골과 견갑골 사이에서 일종의 쿠션역활을 하는데, 둘 사이의 근육으로 만들어진 공간이 일종의 관절을 이루게 됩니다. 이를 Scapulorthoracic articulation이라고 합니다. 이름 그대로 견갑골과 흉부 사이의 관절이라는 뜻인데요, 근육으로 이루어진 가상의 관절입니다. 주로 이 사이에 움직임이 문제가 생겨서 어깨를 움직일때 소리가나고 통증이 있게 됩니다.
견갑골은 어떤 움직임을 할 때 갈비뼈 사이에서 움직이게 될까요?
#1. 견흉관절의 외전과 내전
견관절의 외전 과정에는 견갑골과 상완골이 함께 참여해서 외전을 하게 됩니다. 팔을 들을 때 어깨 관절만 움직이는 것이 아니라 견갑골이 같이 돌아가는데, 대게 상완골이 외전되는 각도의 절반정도를 견갑골이 함께 외전하면서 움직임을 도와줍니다. 견갑골과 상완골이 함께 움직이는 기전은 머리 위로 손을 올리는 동작에서 많이 발생하게 됩니다.
#2. 견흉관절의 전인, 후인
견갑골이 뒤로 모이는 것은 후인, 앞으로 나가는 것은 전인입니다. 동영상을 보면 쉽게 이해할 수 있습니다.그런데 견흉관절의 내전과 외전, 전인과 후인이 따로 일어나는 것은 아닙니다. 예를 들어 손을 위로 쭈욱 뻗얻다고 한다면, 처음 팔을 들어 올릴 떄에는 견갑골은 앞으로 나가는 것과 (전인), 위쪽으로 돌아가는 것 (외전)을 동시에 실시하게 됩니다. 골프를 칠때에도 마찬가지입니다. 백스윙 자세에서는 내전과 후인이 동시에, 팔로우 자세에서는 외전과 전인이 동시에 일어나게 됩니다.
Snapping scapular syndrome 은 야구 선수에게 많이 일어 납니다. 공을 던지기를 생각해 봅시다. 준비할때에는 어깨를 뒤로 모아서 움추렸다가 공을 던지게 되면 팔과 함께 앞으로 빠져나게 되는데요, 마지막에 공을 던지고 나서 견갑골이 전면부로 미끌어져 나가가게 됩니다. 전인과 후인이죠. 베트 타격을 할 때에도 마찬가지 입니다.
그런데 특히 손이 머리 위로 올라가는 동작을 많이 할 때(overhead)에는 견갑골이 외전/내전 & 전인/후인이 동시에 일어나야하기 때문에 견흉관절 부위에 마찰이 많이 일어나게 됩니다. 그러므로 Snapping scapular syndrome 환자들은 최대한 어깨를 머리 위로 올리지 않도록 조심시키는 티칭이 필요하겠습니다.
견흉관절의 어떤 문제가 소리를 만들어 내는가?
#1. 연부조직의 문제 - 점액낭염 (Soft-tissue pathology - Bursitis)
견갑골에는 부드러운 움직임을 위해서 여러군데에 점액낭이 존재합니다. 점액낭은 미끌미끌한 재질의 주머니로 주변 조직의 움직임을 부드럽게 기름칠해주고 윤활유의 역활을 하는 조직입니다. 견갑골에서 주된 점액낭은 전거근과 흉벽사이에 있는 infraserratus bursa(intraserratus bursa의 경우 견갑골의 위쪽 끝과 아래쪽 끝 2군데에 존재한다)와 전거근과 견갑하근 사이에 있는 supraserratus bursa가 되겠습니다.
그런데 반복적인 어깨 움직임으로 견갑골과 늑골사이의 마찰이 늘어나면 미세 손상을 받고, 염증이 발생하게 됩니다. 그런데 모든 염증은 회복되는 과정에서 일차적으로 흉터(섬유화)을 남기게 됩니다. 이렇게 점액낭에 남긴 반흔조직은 견갑골의 부드러운 움직을 방해하고, 통증과 소리를 만들게 됩니다.
견갑골의 점액낭염이 있는 경우에는 압박에 의한 통증을 피하기 위해서 가짜-견갑익의 형태를 띄게 됩니다. 점액낭염이 있는 경우에는 통증이 있는 부위는 명확히 국소적이고 통증을 유발하는 각도도 정해져 있습니다. 견갑골의 점액낭염은 견갑골 내측연의 상연과 하연에서 가장 많이 발생합니다. 각각의 위치를 정확히 알고 있어야만 점액낭염에 대한 정확한 처치를 할 수 있고, 진단을 할 수 있습니다.
왜 가짜 견갑익 (Winging Scapula = Scapular wing) 인가?
위의 사진처럼 견갑익은 견갑골의 안쪽이 붕 위로 떠서 날개 형태를 이루는 것입니다. 보통 전거근 문제로 많이 생깁니다. 그러나 점액낭염이있으면 견갑골의 압박에 의해서 통증이 있을 수 있기 때문에 통증 회피를 위해서 저런 자세를 취하게 됩니다. 예를 들어 허리를 삐끗하고 난 다음에 통증을 피하기 위해서 허리를 한쪽을 쭉 빼고 다니는 것과 같은 개념이지요. 한방에서는 점액낭염의 경우 봉침치료를 통해서 해당 부위의 염증성 상태를 조절해 갑니다.
#2. 연부조직의 문제 - 근육의 약화, 위축, 좌상 (Soft-tissue pathology - Muscular weakness, atrophy, strain)
견관절의 관절면은 공중에 떠 있는 형태여서 주변 근육의 도움을 많이 받아야만 안정화됩니다. 이를 회전근개라고 하는데, 이 회전근개의 수축에 의해서 관절이 조여지면서 관절에 안정성을 부여합니다. 이런 것을 Dynamic stabilization이라고 하지요. 그런데 근육의 손상으로 인해 이 움직임에 제한이 생기는 경우가 있습니다.
회전근개의 경우 모든 근육이 함께 유기적으로 작용을합니다. 견관절 외전시에는 극상근과 삼각근이 견관절을 들어올리지만, 그 순간에 상완골두가 미끌어져 내려가지 않으면 견갑골 상부에 닿으면서 충돌증후군을 나타내고 소리와 통증을 만들 수 있습니다. 그러므로 우선적으로 회전근개의 근육의 근력저하나 통증유발점이 있다면 침치료로 해결해주어야 합니다.
전거근은 비대가 있어서 전거근과 견갑하근 사이의 공간이 줄어들거나, 근육이 섬유화되어 거친면을 가지게 되어 견갑골의 움직임시 마찰이 생기면 소리가 나고 통증이 생깁니다. 전거근은 견흉관절을 전인시키는데 거의 유일하면서 가장 큰 역활을 하기 때문에 전거근의 이상도 확인하여야 합니다.
능형근이나 견갑거근이 약화되거나 외부적 충격 혹은 수술 과정에서의 손상을 당하게 되면, 두 근육의 기능과 관련된 견갑골의 움직임이 제한이(rectraction, elevation, upward ratation)되고 소리가 날 수 있습니다. 견갑골의 안정성과 관련된 대부분의 근육에 대해서 확인해주어야 합니다. 이런 문제의 경우 반드시 단순 침치료와 동시에 재활운동도 함께 해주어야 겠지요.
#3. 공간 점유성 병변 - 뼈나 연부조직에 의한 마찰 (Space Occupying Lesion - Bone & Soft tissue)
견갑골이 움직이는 사이에 비정상적인 조직이 추가적으로 있다면 그곳에서 소리가 나고 통증이 있겠죠? 특히 견갑골 형태상의 문제가 발생하는 경우도 있습니다.
견갑골의 상내측각에서 뼈나 섬유연골조직이 자라나는 Luschka’s tubercle이 있을 수 있고, 견갑골 주변 근육의 반복적인 견인성 손상에 의해서 골극이 생길 수도 있습니다. 그리고 견갑골 내측 상단면이 전면으로 휘어진 상태로 자라게 되면 해당 부위에서 유독 마찰이 심해질 수도 있습니다.
이런 경우 견갑골의 대칭성을 확인하는 것도 중요합니다. 견갑골 내측연이 들려서 날개의 모양을 띄거나 무엇인갈로 채워진듯한 형태(Fullness) 를 띄고 있다는 것은 공간 점유성 병변이 있다는 것입니다. 연골육종이나 종양같은 경우도 있으므로 주의를 해야하지만 유병률은 높지 않은 편입니다.
#4. 자세의 이상 - 측만증, 후만증 Postural causes - Scoliosis, Kyphosis
환자의 자세에 의한 경우도 있습니다. 후만증이이 있거나 측만증이 있는 경우에는 흉추의 구조적 문제로 인해 견갑골과 흉추 사이의 공간이 압박이 되면서 통증이 발생하고 소리가 나게 됩니다. 후만증에 의해서 압박이 증가된 경우에는 통증이 양측성으로 발생하게 됩니다.
뼈의 구조적 변화가 비가역적으로 발생한 경우가 아니라면, 자세를 유지하게 하는 근육을 치료하여 회복 할 수 있습니다.
척추 후만증과 소흉근과 견흉관절의 관계
에 대해서만 한번 짚고 넘어가볼까요? 소흉근의 단축이 있는 경우에도 coracoid process를 통해 견갑골을 앞으로 당기게 되면서 견갑골의 내측을 압박해서 소리와 통증을 만들어 낼 수 있습니다.
정상적인 견갑골의 위치인데, 충분히 뒤에 있지요? 좀더 노랗게 표시된 것이 소흉근입니다. 그런데 소흉근이 평소 좋지 않은 자세 (Kyphosis, 척추후만증)로 인해서 단축되게 되면 아래와 같이 변하게 됩니다.
정상적인 자세에서도 계속적으로 견흉관절이 전인되있어서 압박이 되면 해당 부위에 근육의 문제도 많이 발생하고 통증도 생기고 소리도 나겠죠. 이렇게 척추 형태와 배열상의 문제역시 근육을 통해서 접근할 수 있습니다. 물론 척추 배열에 대해서는 추나치료은 우선 선택이 되야겠지만요.
그렇다면 치료는 어떻게 할 것인가?
견갑골에서 소리가 나는 경우 30%정도는 경우 소리와 함께 불편함만 동반하게 됩니다. 이런 경우에는 특별히 치료의 대상은 아닙니다. 그러나 통증이 있는 경우는 치료의 대상이 됩니다. 대부분 6개월에서 1년정도까지는 비수술적 치료로 접근을 합니다.
치료의 목표는 견갑골 주변의 근육의 조정과 자세의 교정에 있습니다. 침치료와 물리치료를 통해 견갑골 주변 근육의 손상을 해복합니다. 견갑대의 안정을 위해서 가장 우선 선택해야할 것은 회전근개의 통증 유발점을 모두 찾아 제거하는 것입니다. 여기에 추가적으로 점액낭염이 있는 경우에는 해당부위의 염증을 잡기 위해서 봉침과 같은 주사치료를 병행하기도 합니다. 주사치료에는 견갑골의 내측연 전면부를 목표로 해야하기 때문에 주사시 견관절을 최대한 내회전시켜서 견갑골 내측연이 들리도록 해야합니다.
자세의 교정의 경우 흉추 후만증의 교정을 우선적으로 목표로 합니다. 흉추 후만증의 교정은 추나치료로 실시하게 되며 자세 교정과 견갑대의 안정을 위한 근육 운동이 필수적입니다. 전거근과 견갑하근에 대한 저강도 고빈도의 운동이 도움이 됩니다. 견갑골의 안정을 위해서 능형근과 견갑거근에 대한 운동도 필수적입니다
그러나 이런 모든 방법에도 통증과 염발음이 반응하지 않는다면 수술적 방법을 선택하게 됩니다. 수술적 방법의 경우 견갑골 상내측 각에 대한 압박을 제거하기 위해서 견갑거근을 잠시 잘라내고 견갑골 내측 상연을 를 제단한 뒤 다시 연결하는 방법을 취하게 됩니다. 수술 후에는 2~4주 정도면 수술 부위는 회복하고 스포츠에 회복하기에는 2~3달 정도가 걸립니다. 수술 후에는 견갑골 주변 근육에 대한 침치료, 물리치료, 재활 운동, 한약치료가 더해지면 회복속도를 빠르게 할 수 있습니다.
