복지의 원리 - 왜 국가가 연금제도를 관리하나?
파퓰리즘에 빠져들어 국고가 거덜날 위험도...
전면 급여화 정책이 기대한 효과를 발휘하려면, ①정부가 확실하게 급여항목의 수가를 낮추고, ②의료인이 필요 이상의 검사와 치료행위를 못하게 하고, ③국민은 의료서비스를 과도하게 이용하지 못하게 하며, ④새로운 비급여를 개발해 검사와 치료에 활용하는 것을 억제해야 한다. 그런데 문재인 케어에서는 이 부분에 대한 제도 개선과 개혁 의지가 보이지 않는다.
만약 정부가 의료계의 반발을 무마하기 위해 새롭게 편입되는 급여항목의 단가를 시장가에 근접하게 책정하면, 급여화로 인한 의료비 경감 효과는 기대할 수 없다. 대신에 비급여항목이 급여항목으로 바뀌면서 의료 수요가 커져 국가 전체적으로 의료비 지출이 크게 증가하게 된다. 국민들은 지금보다 더 자주 병원에 가고, 더 오래 입원할 것이다. 게다가 일정 금액을 초과하는 본인부담금을 모두 건강보험에서 되돌려주면, 일정 금액을 넘는 순간 비용부담이 0이 된다. 집에서 밥 먹고 요양하는 것보다 병원에 입원해 있는 게 더 저렴해지면 이른바
오늘은 최근 읽은 흥미로운 책 "복지의 원리" 중에 인상적인 대목 위주로 소개하고자 합니다. 저도 국민연금 출신이긴 합니다만, 많은 이들이 국민연금에 대해 강한 불만을 가지고 있음을 잘 압니다. 무엇보다 '고갈'에 대한 공포가 있는 데다, 정부가 강제로 돈을 떼서 적립하는 게 타당한 일이냐에 대한 의문을 품고 있기 때문일 것입니다.
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이에 대해 "복지의 원리"의 저자, 양재진 교수는 다음과 같이 인간 본성의 한계를 지적합니다(책 32~34쪽).
비록 소수지만 은퇴를 대비해서 젊은 날부터 허리띠를 바짝 조이고 열심히 미래를 대비하는 개미형 사람이 있다고 치자. 이 개인이 미래를 충분히 대비할 수 있을까? 쉽지 않은 일이다. 미래를 대비하는 데서 부딪히는 첫 번째 문제는 ‘과연 내가 몇 살까지 살 것인가?'를 알 수 없다는 점이다. 최근 통계청이 발표한 한국인 평균수명인 82.7세까지 살 것으로 보고 저축하면 될까? 넉넉히 10년 정도 추가해서 92세까지 살 것으로 예상하고 준비하면 충분하지 않을까? 그런데 만약 92세가 되어도 건강하면 어찌할 것인가? 이 경우 장수는 축복이 아니라 재앙이 된다.
공적연금은 이 장수의 위험longevity risk을 관리하는 데 개인보다, 그리고 후술할 시장의 사적연금보다 월등하다. (중략) 개인별 수명 예측은 불가능하다. 그러나 공동체 수준에서 통계적으로 평균수명은 예측할 수 있다. A가 82세에 사망할지 B가 82세에 사망할지는 아무도 모른다. 그러나 A와 같은 해 태어난 인구집단의 평균수명이 몇 세가 될지는 과거 경험을 통해 꽤 정확하게 추정할 수 있다. 이를 토대로 연금제도를 설계할 수 있다. (중략)
국가는 장기간의 통계치를 바탕으로 평균수명을 예측하고, 이에 의거해 필요한 노후자금을 공동체 차원에서 보험료 형식으로 거두어 모아둔다. 국가는 A가 평균수명 82세를 지나 5년 후인 87세에 사망하더라도 걱정하지 않는다. 누군가는 평균수명 82세에서 5년이 모자란 77세에 세상을 뜰 테니 말이다. 국가는 단명자가 남긴 연금자산을 장수자에게 이전한다. 따라서 공적연금 체제에서 개개인은 장수의 위험을 걱정할 필요가 없고, 국가는 저축액을 필요이상으로 늘릴 필요가 없다. 한마디로 장수의 위험에 대해 개인보다 집단 차원에서 훨씬 합리적으로 대응할 수 있다.
기업 차원에서의 연금(및 보험) 설계가 어려움을 겪는 또 다른 이유는 바로 정보 비대칭성 때문입니다(책 35쪽)
의료보험도 민간시장에서는 제대로 기능하지 못한다.가입자 개인은 보험료를 낮추기 위해 음주나 흡연 등 생활습관과 질병 이력 및 가족력을 숨기고 계약을 맺는다. 의료보험회사는 손해나는 보험상품을 판매하게 될까봐 늘 우려한다.그리하여 보험료를 높이고 혜택은 줄인다. 이렇게 되면 가입유인이 감소한다. 특히 건강에 자신 있는 사람일수록 가입을회피한다. 따라서 보험사 입장에서 보면, 발병 가능성이 높은사람만 보험에 가입하게 되는 역선택 reverse selection이 발생한다.이런 밑지는 장사에 나설 보험회사가 있을까? 시장에 맡기면의료보험 없이 사는 국민이 늘어날 수밖에 없다. 국가가 나서서 모든 국민을 강제로 의료보험에 가입시키는 이유다. 앞으로 그때그때 이유를 밝히겠지만 실업수당, 육아휴직수당 등대부분의 복지제도는 국가 개입이 더 효율적이다.
물론 국가가 개입한다고 무조건 효율적인 것은 아닙니다. 국가가 복지제도의 설계와 운영을 멋대로 하면서 국민 혈세를 거둬 복지라는 이름으로 뿌린다면 포퓰리즘과 다름 없죠. 당장 베네주엘라가 떠오르지 않습니까? 따라서 퍼주기 식의 복지제도는 빨리 손을 볼 필요가 있습니다.
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이 가운데에 가장 문제가 되는 것은 바로 '문재인 케어'라고 합니다(책 122쪽).
국민들의 의료비 경감 대책으로 문재인 정부는 웬만한 비급여항목은 모두 건강보험이 적용되는 급여항목으로 바꾸고, 이 신규 급여항목의 수가를 낮추고자 한다. 이른바 문재인 케어라 불리는 방안이다. 정부 추산으로 2022년까지 30.6조원이 추가로 투입되는 사업이다. 좀 더 구체적으로 살펴보면, 첫째 비급여항목 해소를 위해 모든 의학적 비급여항목의 급여화(예컨대 초음파 및 MRI 등 3,600개 비급여항목의 급여화), 둘째의학적 필요와는 무관하지만 국민들에게 부담이 큰 3대 비급여항목(선택진료비, 상급병실료, 간병비)의 해소, 셋째 본인부담금 상한액을 대폭 하향 조정해 이를 초과한 본인부담금을 국가에서 환불하여 개인 의료비 부담을 경감시키는 것이다.
문재인 케어가 계획대로 실행되면 건강보험 보장률(건강보험 환자의 전체 진료비 중 건강보험공단이 부담해주는 급여비)이 2016년 62.6%에서 70%로 개선될 것으로 정부는 기대하고 있다.
물론 일부 국민(과 의료인 등)은 문재인 케어로 큰 이익을 누릴 수 있습니다. 그러나, 문재인 케어가 성공을 거두기 위해서는 다음과 같은 4가지의 전제 조건이 필요하다는 게 양재진 교수의 지적입니다(123~124쪽).
전면 급여화 정책이 기대한 효과를 발휘하려면, ①정부가 확실하게 급여항목의 수가를 낮추고, ②의료인이 필요 이상의 검사와 치료행위를 못하게 하고, ③국민은 의료서비스를 과도하게 이용하지 못하게 하며, ④새로운 비급여를 개발해 검사와 치료에 활용하는 것을 억제해야 한다.
그런데 문재인 케어에서는 이 부분에 대한 제도 개선과 개혁 의지가 보이지 않는다.
만약 정부가 의료계의 반발을 무마하기 위해 새롭게 편입되는 급여항목의 단가를 시장가에 근접하게 책정하면, 급여화로 인한 의료비 경감 효과는 기대할 수 없다. 대신에 비급여항목이 급여항목으로 바뀌면서 의료 수요가 커져 국가 전체적으로 의료비 지출이 크게 증가하게 된다. 국민들은 지금보다 더 자주 병원에 가고, 더 오래 입원할 것이다. 게다가 일정 금액을 초과하는 본인부담금을 모두 건강보험에서 되돌려주면, 일정 금액을 넘는 순간 비용부담이 0이 된다. 집에서 밥 먹고 요양하는 것보다 병원에 입원해 있는 게 더 저렴해지면 이른바 사회적 입원 등의 부작용을 낳게 된다. 의사와 병원 역시 (중략) 고가의 최신 의료기술, 신약의 상요 등으로 비급여 항목을 늘릴 것이다.
이 결과는 건강보험 재정의 부실화 및 지속적인 건강보험료 인상이 출현하고 있습니다. 보다 자세한 내용은 아래의 기사를 참고하기 바라며, 어서 개혁이 이뤄졌으면 하는 바람을 가지게 됩니다.
https://www.seoul.co.kr/news/newsView.php?id=20221016500016
