4월 17일 (#3 D4) : 중심정맥관의 관리 1
chemoport, hickman, PICC
혈액종양내과는 타과보다 중심정맥관의 사용률이 높은 편이다.
어떤 감염도 좋을 수는 없겠지만, 중심정맥관의 감염은 암환자에게 특히 크게 손상을 입히므로 잘 관리해야 한다.
그래서 열이 난다면 모든 관, 배액관에서 균 배양검사(culture)를 나야 하는데, 이는 원인을 찾기 위함이다.
lumen이 여러 개 일 경우 각자 culture를 나가고 사용 중단, culture 결과를 기다렸다가 재사용하는 경우도 있지만
감염이 눈에 보일 정도라면, 최대한 빨리 제거하고 tip culture를 진행한다.
culture도 너무 내용이 많아 다음에 다시 정리하도록 하고, 오늘은 중심정맥관에 대해서 알아보자.
중심정맥관의 소독은 헥시알을 우선으로 사용한다. 건조가 30초밖에 걸리지 않고, 임상에서 보면 알레르기가 훨씬 적다. 베타딘은 마르는데 2분이 걸리는 데다가 2년에 한 번씩은 알레르기 환자를 만나는 것 같다.
중심정맥관에서의 채혈은 의견이 항상 분분하다. 현재 근무 중인 병원에서도 과마다 채혈해도 되는 분과가 있고, 정확하지 않다고 생각하여 채혈은 말초에서 하는 경우가 있다.
검사도 마찬가지다.‘반드시 말초정맥을 확보해야 하는 검사는 Dynamic CT 같은 검사가 있다.’라고 배웠으나, 현재는 말초정맥 확보가 정말 불가능한 환자 이외에는 말초정맥을 확보해서 검사를 진행하고 있다. 이 역시 정확도에 때문이다.
따라서 아래에서 소독과 채혈과 검사에 대한 설명은 참고만 하고 선생님이 입사하는 병원 지침에 따르도록 하자.
1. chemoport
역시 가장 많이 사용하는 관은 케모포트이다. 이름 그대로 항암 화학요법을 위한 관으로, 채혈과 수액 주입 모두 가능하다.
인터벤션센터와 수술실 모두 삽입이 가능하며 삽입 후 보통 다음날부터 사용이 가능하다.
수술/시술 전 준비로는
-22G 이상의 정맥주사 확보:위험한 시술이라서기보다는 아플까 봐 진통제 투약을 위한 주사 확보이다
-진통제 : 페치딘을 주로 사용한다.
-모래주머니 : 시술 후 지혈할 용도
- 동의서 확인- 때로는 금식이 필요하기도 하다. 하지만 필수는 아니다.
- 안내문을 제공하고 시술 시간 및 장소를 안내, 3시간 정도의 침상안정을 설명한다.
- 1~2일 정도 통증과 출혈이 있을 수 있다는 설명도 꼭 해야 한다.
시술 후 간호로는 침상안정을 충분히 해야 하고, 통증 시 간호사에게 알리도록 한다. 시술 부위 드레싱을 확인하고 깨끗하게 유지되는지 확인해야 한다. 혈소판이 낮은 혈액암환자들은 생각보다 지혈이 잘 안 돼서 몇 번 드레싱을 챙겨야 할 때도 있다. 한번 정도는 있을 수 있으나 두 번째부터는 얼마나 젖는지 확인하고 담당의에게 보고해야 한다. 손으로 직접 지혈하기도 하고 사용을 보류해야 할 수도 있다.
1-2일 정도는 케모포트를 삽입한 쪽 팔의 통증을 호소할 수 있다. 통증을 호소하는 팔의 부종이 생기거나 삽입 부위에 부종이 생기진 않았는지 확인한 후 담당의 보고, 진통제 투약 여부를 확인해야 한다.
시술 후 인계장은 다음과 같이 정리할 수 있다.
4/17 chemoport insertion(+)
chemport needle (-) gauze+tegaderm dx(+)
chemoport upper site supperpore dx(+)
-> 익일 chemoport needle ins.+tegaderm dx , port & upper site suture확인(-) suture 있으면 4/24 s/o(-)
특이 호소가 없었다면 다음날부터 사용이 가능하다. 다음날 삽입 부위를 사정한 후 바늘을 삽입한다. 이때 꿰맨 부위가 있는지 확인해야 하는데, 7일 후에는 발사(s/o)를 해야 하기 때문이다. 7일 이내 퇴원하는 경우, 발사하는 날짜를 교육하여 동네 병원에서 소독 및 발사하도록 설명해야 한다.
드레싱의 종류는 기본적으로 테가덤을 사용한다. 오염이 없을 경우 케모포트 바늘과 함께 7일까지 사용한다. 주사실에서 요즘 opsite 드레싱을 선호하던데, 병동에서는 선호하지 않는 제재다. 생각보다 삽입 부위가 많이 가려져 주사부위의 변화를 알아채기가 어렵기 때문이다.
그러나 필름 제재는 기본적으로 피부 문제를 많이 일으킨다. 피부가 까지거나 짓무르고 진물이 나오는 경우도 있다. 중심정맥관 부위의 문제이기 때문에 담당의와 논의해야 하는 부분이며, 진물을 흡수할 수 있는 듀오덤 씬 등을 함께 사용하여 거즈 드레싱을 시행한다.
퇴원 시에 바늘을 제거하고 지혈용 드레싱을 하여 퇴원한다. 다음날 제거하도록 교육하고 안내문과 스티커를 부착해주는데, 간혹 그럼에도 불구하고 3주 내내 부착하고 있다가 입원하는 경우도 있다..(!) 꾸준한 교육과 안내만이 이런 사고를 막을 수 있다고 생각한다.
2. hickman catheter
히크만 카테터. 이 역시 케모포트와 목적과 삽입절차는 비슷하지만 조금 다르다.
조혈모세포 이식 환자가 주로 사용하며 사용하게 될 항암 화학요법이 동시에 몇 가지가 들어가느냐에 따라 다른 3, 2 lumen hickman을 삽입하게 된다.
또한 needle이 아니라 rubber로 된 카테터가 삽입되어 있다는 점이 다르다. 그러므로 삽입 부위가 살짝 붉은빛이 도는 피부 상태인 것은 정상이며, 이가 커지는지 유심히 지켜볼 필요가 있다.
시술 준비할 때는 동의서, 진통제 투약을 위한 정맥투약로 확보, 모래주머니 정도로 간단하게 준비하고 다녀와서를 더 세심하게 관찰해야 한다. 보통 혈액암환자들이 히크만을 삽입하기 때문에 출혈 위험이 다른 고형 암환자들보다 높고, 살이 아물어서 고정될 때까지 tagging이 풀릴 위험이 높기 때문이다. 고정되기 전에 조금 밀려 나왔을 경우, 담당의 확인하에 그대로 사용하기도 하는데 몸안에 삽입된 길이가 상당히 길기 때문에 사용에는 문제가 없다고 판단한 경우이다.
또 히크만의 관은 고무 같은 재질로 되어있기 때문에 케모포트와 달리 찢어지거나 막힐 가능성이 있다. 찢어지는 사고가 발생하지 않기 위하여 CT, MRI 같은 검사 중 조영제를 기계로 투약하는 경우에는 정맥 투약로를 따로 확보하여 주사해야 하고, 수액이 잘 주입되지 않는다고 주사기로 막무가내로 밀어서는 안 된다. 만약에 찢어지는 사고가 발생하였을 때에는 즉시 kelly 등으로 공기가 들어가거나 혈액이 나오는 것을 막아야 한다. 막히는 경우는 생각보다 잦기 때문에 주 1회, 또는 매 외래마다 주사실에서 헤파린을 관류시켜 개방성을 확인해야 한다. 그럼에도 불구하고 구경이 작은 white, blue lumen이 막히는 경우는 많은데 그럴 경우에는 담당의 보고 및 외과 협진이 필요하다.
또 케모포트와 다른 점은 퇴원 시 관리인데, 케모포트는 바늘을 제거하고 퇴원할 시 목욕이나, 활동이 상대적으로 활동적인 반면, 히크만 카테터는 가지고 퇴원해야 한다. 집에서 드레싱 하는 법을 교육하고 필요시 재료를 설명한다.
3. PICC
케모포트와 히크만 카테더가 항암 화학요법이 주 목적인 반면에, PICC는 말초정맥 확보가 어려운 환자의 채혈 및 투약을 위한 경우가 많다. 따라서 혈액종양내과 환자보다는 타과인 경우를 더 많이 봤다.
팔에 있어서 중심정맥관인지 잘 모르는 경우가 있는데, 중심정맥관은 어디에 관이 나와있는지가 중요한 게 아니라 끝이 어디까지 들어가 있는지로 구분한다. PICC의 끝은 상대정맥까지 삽입되어있어 중심정맥관이 맞다.
히크만과 마찬가지로 고무 재질이기 때문에 CT, MRI 등의 검사에서는 사용이 불가능하고, 사용하지 않을 경우 주 1회 헤파린 관류가 필요하다. red, purple rumen으로 구분되어있고 팔이 접히는 부분에 고정되는 경우, 피부 손상이 발생할 위험이 더 높다. 특히 3-way 등을 연결한 부분이 깔려서 고정되지 않도록 수시로 관찰해야 한다. 시술 전후 관리와 퇴원 후 관리는 히크만과 동일하다.
