[사례/보험금지급]위대장 내시경 후 용종 제거

개인적으로 건강검진을 하는 사람들도 많고, 직장에서 일년에 한번 건강검진을 진행해 주는 경우가 많이 늘어나고 있습니다. 그래서 건강검진을 하는 김에 매년은 아니더라도 몇 년에 한번씩 위랑 대장 내시경을 하는 경우도 많습니다. 또는 건강검진이 아니더라도 속이 불편해서 위대장 내시경을 하는 사람들도 많습니다. 

이런 경우에 사람들이 많이 놓치는 보험금 청구건이 있어서 그에 대한 이야기를 적어볼까 합니다.

우선 폴립(polyp) 또는 용종에 대해서 간단하게 설명을 해 보겠습니다. 저는 의사가 아니기 때문에 전문적이지는 않지만 그래도 그냥 일반인으로서 제가 이해하는 폴립(polyp, 용종)에 대해서 간단하게 설명을 하겠습니다.

용종이라는 것은 위, 대장, 자궁, 방광의 내부벽에 생기는 돌출된 구나 타원형의 여드름 같은 모양의 것이라고 보면 됩니다. 오늘 우리는 이 중에서 대장이나 위 내벽에 있는 용종에 대해서 이야기를 하려는 것입니다.

위내시경이나 대장내시경을 하다 용종이 보이면 의사들은 용종을 제거해서 조직검사를 합니다. 여기서 중요한 것은 "제거"와 "조직검사" 입니다.

아마 대부분의 분들은 내시경을 마친 이후에 마취가 어느 정도 깨면 의사랑 내시경을 했던 이야기에 대해서 이야기를 나누실겁니다. 그 때 내시경을 하다가 용종이 보여서 몇 개 제거했다는 이야기를 듣기도 합니다. 그런데 많은 분들이 담당 의사가 대수롭지 않게 이야기를 하고, 내시경을 하다가 용종을 제거했기 때문에 대단한 것을 한 것이 아니라고 생각하실 수 있습니다. 그래서 특별히 개인적으로 가입한 보험회사에 청구할 내용이 없다고 생각하고 넘어가는 경우가 많습니다.

하지만 내시경을 하다가 용종을 제거한 것은 "수술특약"에서 지급하는 수술에 해당이 됩니다.

< 어떤 고객이 가입한 보험 내용들 >

얼마 전에 속이 안 좋아서 위대장내시경을 한 고객이 내시경을 하다가 용종을 제거하였습니다. 이 분은 저랑 스타일이 비슷해서 보험을 가입할 일이 있으면 그 때마다 수술특약을 계속 추가를 해 오셨습니다. 

보다시피 수술특약의 비용은 5개의 보험을 다 합쳐도 크게 부담이 되지 않습니다.(오른쪽 위에서 두번째의 경우에는 평생 보장하는 수술특약인데 5년납이기 때문에 45,200원으로 좀 높아보이지만, 일반적인 20년납으로 생각하면 얼마 안 하는 보험료 입니다.)

< 해당 고객의 보험금 입금 내역 >

이 분은 이번에 대장용종을 제거함으로서 200,000원, 200,000원, 300,000원 660,000원, 300,000원씩 총 1,660,000원을 받으셨습니다.

그리고 이 분은 건강검진이 아니라 속이 안 좋아서 위대장내시경을 하신 것이라서 수면으로 진행한 위대장내시경과 용종에 대한 조직검사를 포함한 총 310,000원 정도의 병원비도 거의 다 실손보험을 통해서 받으셨습니다.

< 보험 청구용 병원 서류 1 >

보험금을 청구하는 서류는 보험사마다 조금씩 다를 수 있습니다. 따라서 해당 보험사에 직접 문의를 하는 것이 좋습니다.

대부분 이름, 주민번호, 병원이름과 직인 그리고 제일 중요한 어떤 수술을 받았는지와 해당 수술 또는 시술에 대한 날짜 그리고 질병코드가 있어야 합니다.

위의 사진처럼 "용종제거"라고 확실하게 명시가 되게 담당 의사가 적어주면 제일 좋습니다.

< 보험 청구용 병원 서류 2 >

가끔 위의 사진처럼 "생검겸자"라는 단어 때문에 보험사에 지급을 하지 않는 경우도 있습니다. 

"생검"이라는 것은 환자 조직을 조금 떼어내서 관찰하는 일을 말합니다. 다시 말해서 조직검사를 한다는 말입니다. 

따라서 가끔씩 보험회사에서는 용종을 제거한 것이 아니라 그냥 용종에 대한 조직검사를 위해서 일부 뜯어낸 것이기 때문에 용종제거 수술이 아니라고 보험금 지급을 안 해 주는 경우가 있습니다.

하지만 위의 사진처럼 "제거"라는 단어가 확실히 들어가면, 생검겸자로 제거를 해다고 해도 지급이 되어야 합니다.

또한 실손특약이 포함이 된 손해보험의 종합보험을 가입하면서 "질병수술특약"을 추가한 분들이 꽤 되실겁니다. 이 때 보험회사에 실비 청구를 한다고 단순히 영수증만 보험사에 제출을 하면 병원비는 돌려주지만, "질병수술특약"에서 지급해야하는 수술비를 지급하지 않는 경우도 자주 있습니다. 

따라서 용종을 제거한 분들은 자신의 보험증권을 꼼꼼히 살펴보셔서 질병수술특약 또는 3종수술특약, 5종수술특약 또는 수술특약이 있는지를 확인해 보시고 꼭 수술비도 함께 받으셨으면 합니다.

제가 오늘 수면위대장 내시경을 한 이후에 대장용종제거를 해서 200만원의 보험금을 받은 고객의 예를 들었습니다. 이는 최근 사례이기도 하고, 수술특약을 선호하는 저의 입장을 조금 반영한 사례입니다.

대장용종을 제거 했다고 저렇게 많는 보험금을 받으라는 의미도 아니고 개인이 느끼는 필요 이상의 수술특약이나 보험을 가입하라는 의미도 아닙니다. 이 부분에 있어서는 오해가 없으셨으면 합니다.

위대장내시경을 한 이후에 용종에 대한 조직검사를 함으로서 추가 비용을 지불하는 분들은 그 비용을 모두 실손보험에 청구할 수 있습니다. 회사에서 받은 건강검진 후 용종 제거에 따른 조직검사로 인해 개인이 비용을 부담해야 한다면 이 또한 청구가 가능합니다.

또한 용종을 제거한 것만으로도 각종 보험에서 수술 관련된 특약에서 보험금을 받을 확률이 높습니다. 따라서 용종이라는 단어만 듣더라도 반드시 본인의 보험을 잘 찾아보시고 잘 청구를 하셔서 고객으로서의 권리를 누리셨으면 합니다.

이제는 위대장 내시경 검사가 보편화된 만큼 살아가면서 한두번 이상은 반드시 용종을 제거할 일이 대부분의 분들에게 계시지 않을까 합니다. 따라서 잘 숙지를 하셨다가 납입하고 계신 보험료가 아깝지 않다라는 생각을 한번 정도는 하셨으면 좋겠습니다. 

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