초보자를 위한 4세대 실손의료보험에 대한 설명 2편
실손의료비는 무엇을 보상해 주나?
1편에서 우리나라에서 의료 서비스를 받을 경우에 어떤 구조로 의료비를 내는지에 대해서 이야기를 해 보았습니다. 그럼 이것을 기초로 4세대 실손의료보험(실비보험)이 어떻게 우리의 의료비를 보상해 주는지에 대해서 이야기를 해 보겠습니다.
클릭 >> 초보자를위한 4세대실손의료보험(실비보험)에대한설명 1편 - 병원비는어떻게구성되어있나?
< 4차 실손의료보험의 보장내용 및 가입금액 >4차 실손의료보험의 경우에는 급여와 비급여에 대해서 따로 계산을 해서 지급을 합니다.
급여의 경우에는 의료서비스를 받은 원인이 질병이건 상해건 상관없이 급여 치료와 급여 처방조제에 대해서 연 5,000만원 한도로 보상을 합니다. 다만 통원을 한 경우에는 회당 20만원으로 제한을 합니다.
비급여의 경우에는 원인이 상해건 질병이건 상관없이 비급여 치료와 처방조제비용에 대해서 연간 5,000만원 한도로 보상을 합니다. 통원에 대해서도 회당 20만원으로 제한하는 것은 급여에 대한 보상과 동일합니다. 다만 비급여 치료의 경우에는 연간 100회까지만 통원 치료를 보장을 합니다.
별도로 3대 비급여라는 항목이 있습니다. 지금까지의 실손보험에 굉장한 손해율을 주고 있는 도수체외충격파증식치료, 주사치료 그리고 자기공명영상진단에 대해서는 연간 250만원~300만원의 한도가 다르게 적용이 되며, 한도가 50회로 제한되는 경우도 있습니다. 위의 사진을 한 번 더 참고 부탁드립니다.
< 4차 실손의료보험의 보장내용 및 가입금액 >한도는 방금 이야기를 한 것과 같습니다. 그리고 병원비를 청구했을 경우에 가입자가 부담을 해야되는 금액이 있습니다. 다시 말해서 청구한 병원비를 다 주는 것은 아닙니다.
입원을 했을 경우에는 급여에 해당하는 부분(기본형)에 대해서는 환자가 실제로 부담하는 금액인 일부부담금과 전액본인부담금에 대해서 80%를 보장받는다고 보면 될 것 같습니다.
비급여에 해당하는 부분(특별약관)에 대해서는 70%를 보장받는다고 보면 됩니다. 다만 1, 2인실 등의 비급여 병실을 사용한 경우에는 전부를 주지는 않습니다. 자세히 말하자면 복잡하니 그냥 일평균 10만원 정도만 최대로 받을 수 있다고 생각하셨으면 합니다.
통원 치료를 받을 경우에는 급여 부분에 대해서는 20%를 본인이 부담을 해야 하며, 비급여 치료비의 30%를 본인이 부담해야 된다고 생각하면 됩니다. 다만 급여의 경우에는 병의원의 경우에는 최소 1만원, 상급종합병원의 경우에는 2만원을 최소 부담해야 합니다. 비급여의 경우에는 의료기관의 종류에 상관없이 3만원을 최소 부담을 해야 합니다.
그렇게 부담하고 남은 돈에 대해서는 보상을 해 주지만, 통원에 대해서는 일한도 20만원이 있기 때문에 최대 20만원까지만 일당 받을 수 있습니다.
그럼 실제로 병원 영수증을 가지고 이야기를 한번 해 보겠습니다.
예를 들어서 질병통원치료를 받고 위와 같은 의료비용이 나왔을 때 4세대 실비보험에서는 얼마를 돌려받을 수 있을까요?
통원으로 생긴 의료비용 중에서 급여 부분에서 부담하는 금액의 20%와 상급종합병원의 경우에는 2만원 중 큰 금액을 환자가 직접 부담을 해야 합니다.
급여에서 108,732원이 나왔는데 이중 20%에 해당하는 금액은 21,746원입니다. 이는 상급종합병원을 다녔을 때 기본으로 부담해야 되는 20,000원보다 높기 때문에 21,746원을 환자가 부담을 하면 됩니다. 따라서 해당 영수증으로 4차 실비보험에 청구를 한 경우에 86,986원(108,732원-21,746원)을 돌려받게 됩니다. 다시 말하면 4차 실비를 가입해서 매달 몇 만원의 보험료를 납입했기 때문에 전체 의료비 중에서 21,746원만 부담하게 된 것입니다.
만약 1세대 실손의료보험을 가입한 분들은 5,000원만 부담을 하면 되기 때문에 같은 의료비용이 나왔을 때에 108,732원에서 5,000원을 제외한 103,732원을 받게 될 것입니다. 다만 1세대 실손의료보험을 가입한 분들은 4세대 실손의료보험보다 월 몇 만원씩 더 납입을 하고 계실 것입니다.
위와 같은 영수증은 어떻게 처리가 될까요?
급여에서는 106,353원이 청구가 되었습니다. 이 중 2만원과 20%에 해당이 되는 21,271원 중 큰 금액인 21,271원을 빼면 85,082원을 받게 됩니다.
비급여 의료비인 52,000원에서는 3만원과 30%에 해당하는 15,600원 중 큰 금액인 3만원을 뺀 22,000원을 받게 됩니다.
따라서 4세대 실손의료보험에 청구를 하면 85,082원과 22,000원을 합친 107,082원을 받게 됩니다. 결국 환자가 부담하는 의료비는 51,271원 입니다.
그럼 입원을 한 경우를 보겠습니다.
제가 작년에 당일 입원으로 수술을 하고 납입을 병원 영수증 입니다.
4세대 의료실비보험(실손보험)에서는 급여 부분에 대해서는 80%를 보장하고, 비급여 부분에 대해서는 70%를 보장합니다. 따라서 급여로 부담한 324,921원(307,533원+17,388원)의 80%인 259,937원과 비급여인 12,509원의 70%인 8,756원을 합친 268,693원를 보험금으로 받게 됩니다. 따라서 4차 의료실손보험을 가입한 분이 저와 같은 수술을 받게 된다면 68,737원만 병원비로 쓰게 되는 것입니다.
물론 저는 현재 1세대 실손의료보험을 가입하고 있어서 전액 보험료로 받았습니다. 하지만 제가 4세대 실손의료비로 전환을 할 경우 매달 25,000원 정도의 보험료를 줄일 수 있습니다. 과연 매달 25,000원씩 수 년간을 내면서 이런 수술로 인해서 68,737원을 더 받기 위해서 1세대 실손의료보험을 유지하는 것이 맞을까라는 고민을 자꾸 하게 됩니다. 차라리 4세대 실손의료보험으로 바꿔서 매달 25,000원씩 3달만 아껴도 4세대 실손의료보험으로 전환해서 더 부담해야 하는 의료비는 뛰어넘는데 말입니다.
어떤 분들은 더 큰 수술을 할 경우에 대해서도 말씀하시지만 40대 중반의 나이에 성인이 되서 제가 해 본 수술은 2번 입니다. 위의 영수증을 청구 받은 수술도 전신마취에 제 나름대로는 큰 수술이었습니다. 그럼에도 불구하고 마치 살아가면서 수술을 자주 하는 것처럼 이야기를 하면서 높은 보험료의 1세대 실손의료보험을 유지하는 것이 과연 맞을까요? 정답은 없습니다. 하지만 여러분에게 질문은 던지고 싶습니다.
3편에서는 60대, 70대 분들이 정말로 큰 수술을 한 경우를 가지고 이야기를 해 보겠습니다. 어차피 20대, 30대, 40대, 50대들은 1세대 실손의료보험이 비싸다고 해도 버틸 수 있습니다. 비싸다고 해도 10만원이 되지는 않으며, 어느 정도 돈을 벌고 있기 때문에 낼 수 있습니다. 하지만 60대, 70대의 경우에는 자녀들이 부모의 실비보험을 대신 내주는 경우도 많고, 은퇴를 한 분들이 너무 많이 오른 자신들의 1세대 실손보험료를 직접 내는 경우도 많이 있습니다. 그래서 3편에서는 그런 분들이 고민을 해 볼만한 경우를 가지고 이야기를 해 보겠습니다.
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