실손의료보험(실비보험)에 대한 마지막 의견과 생각

제가 최근에 4세대 실손의료보험(실비보험)의 전환 관련된 이슈도 있고 해서 참 여러 가지 글을 한꺼번에 올려습니다. 많은 분들이 글을 보시고 댓글과 쪽지 등으로 다양한 의견을 주셨습니다.

그런데 의견들을 보면 보험사를 너무 부정적인 세력으로 몰아세우면서 고객의 돈만 빼간다는 식으로 적은 분들도 계시고, 앞선 1~3세대 실손의료보험이 고객에게는 유리한 것이라서 정부에서 고객들에게 이 상품을 뺏기 위해서 4세대 실손의료보험으로 전환을 유도한다는 등이 주를 이루었습니다.

그래서 정말 많이 참다가 마지막으로 한번만 더 적자라는 다짐을 하고 오늘 글로 실손의료보험에 대한 이야기는 끝을 맺으려고 합니다.

1세대 실손의료보험(실손보험)의 경우에는 보험사의 손해율이 높아서 오히려 가입자들에게 유리하다?

실손의료보험(실비보험)에 대해서 반만 알고, 반은 모르는 분들이 주로 이런 이야기를 하실 수 있습니다.

실손의료보험에서 가장 중요하게 알고 계셔야 할 것은 2가지 입니다. 첫번째는 갱신형 보험이라는 것이고, 두번째는 갱신이 될 때에는 가입자가 개개인의 청구 이력을 보고 개개인별로 보험료가 상승하는 것이 아니라 회사의 손해율에 따라 모든 가입자의 보험료가 올라간다는 것입니다.

실손의료보험에서 발생하는 손해율은 아주 극소수의 가입자가 의료쇼핑 등을 다니면서 상식 이상의 의료비를 보험사에 청구하기 때문입니다. 이 글을 읽는 대부분의 분들은 그렇게 하고 계시지 않을겁니다.

그런 일반 분들이 높은 보험료에도 불구하고 회사가 손해율이 높아서 가입자에게 유리하다는 이야기만 듣고, 높은 보험료로 몇 년을 유지하다가 갱신 때가 되면 이야기는 달라집니다.

보험회사는 갱신 때에 해당 가입자의 청구 여부와는 상관없이 전체적인 손해율을 보험료 인상에 반영을 합니다. 그러면 몇 년간 실제로는 의료비 청구도 많이 안 하고 그냥 회사에 손해율이 높아서 고객에게 좋은 보험이라는 이야기만 듣고 유지하다가 다음 갱신 때 높아진 보험료에 결국은 4차 실비로 전환을 할 수도 있습니다.

몇 번의 갱신을 버티는지는 개인마다 다르겠지만 결국 전환을 한다면 그 전에 낸 보험료는 그냥 버리는 보험료라고 보면 됩니다. 왜냐하면 갱신형 보험료는 그냥 매달 내는 보험료가 버리는 보험료이기 때문입니다.

갱신형 보험에서는 회사에 손해율이 높으니 유지하라는 말은 적용되지 않습니다. 왜냐하면 높은 손해율을 보험사가 보험료 갱신 때 모두 적용시킬 수 있기 때문입니다. 따라서 실손의료보험에 그런 논리를 적용하지 않았으면 합니다.

회사에 손해율이 높아서 나에게 좋은 보험이라는 것이 월보험료가 변하지 않는 비갱신형 보험에는 적용이 가능합니다.

4세대 실손의료보험은 자기 부담금이 너무 많아서, 별로 쓸 일이 없는 것 아닌가요?

사람들이 얼마나 병원을 그렇게 다니는지는 모르겠지만 평소에 실비보험을 잘 쓰지도 않는 분들이 오히려 걱정이 많으신 것 같습니다. 주로 설계사들 아니면 젊은 분들이 그런 경향이 있습니다.

아래 사진은 당뇨와 고지혈증이 있어서 3개월마다 병원에서 관련 약을 90일치 처방을 받는 경우 입니다.

5,000원만 공제되는 1세대 실손의료보험을 가지고 계시 분은 62,600원과 68,200원을 보험회사에서 받게 됩니다. 4세대 실손의료보험을 가지고 계신 분은 54,080원과 58,560원을 받게 됩니다. 결국 4세대 실손의료보험을 바꾸면 월보험료는 수 만원을 줄이게 되고, 위의 경우에는 청구해서 18,160원을 덜 받게 됩니다.

위와 같이 서울에서 가장 많이 찾는 상급종합병원에서 심장 관련된 수술을 받고 낸 병원비는 27,360,969원 정도 입니다.(개인이 선택한 1인실 등의 입원비 등은 뺐습니다.)

그렇게 좋다고 하는 1세대 실손의료보험을 가지고 있으면 모두 지원을 받기 때문에 27,089,324원을 받을 수 있습니다. 결국 자기가 부담하는 금액이 0원 입니다.

자기부담금이 그렇게 만다고 소문난 4세대 실손의료보험으로 청구를 하면 25,279,475원을 받게 됩니다. 결국 본인이 낸 27,360,969원에서 2,081,494원을 뺀 나머지를 모두 받게 되는 것입니다.

결론적으로 자기 부담금이 그렇게 많다는 4세대 실손의료보험에서는 2,081,494원만 자기 돈으로 병원비를 내면 됩니다. 대신 4세대 실손의료보험으로 전환을 하면 이런 수술을 받는 어르신들의 경우에는 매달 10만원 이상의 보험료를 줄이는 분들이 흔하게 보실 수 있습니다.

좀 더 자세한 계산 원리는 아래 글에 다 있습니다.

클릭 >> 4세대실비보험이정말로안좋은보험일까? - 4세대실비보험(실손의료보험)에대한설명 3편

4세대 실손의료보험은 보험 청구를 해서 받은 적이 있다면, 갱신 때 보험료가 엄청 오를거라고 하던데요?

1~3세대 의료실비보험은 갱신될 때의 보험료 인상은 개개인의 청구 이력과는 상관이 없습니다. 다시 말해서 다른 사람이 많이 청구해서 보험사의 손해율이 높아지면, 청구를 많이 안 했던 사람들도 그냥 하나로 묶여서 보험료가 함께 올라가는 것입니다.

물론 누군가가 엄청나게 아파서 또는 의료 쇼핑을 하면서 보험금을 많이 청구한다면 상대적으로 나의 보험료가 적게 오른다는 느낌을 받을 수는 있습니다.

이렇게 남의 보험 청구 이력으로 생긴, 다시 말해서 극소수의 보험금 청구가 다수의 보험료 이상에 영향을 주는 1~3세대 의료실비보험(실손보험)의 단점을 보완하자는 선한 의도로 4세대 실비보험은 개개인의 청구 이력에 따라서 매년 보험료가 바뀝니다.

다만 사람들이 오해하는 부분이 너무 많이 있습니다.

< 캡쳐 : 금감원 보도자료 : 2021년 6월 >

위의 금감원 보도자료처럼 전체 의료비가 아닌 비급여 지급보험료에 관해서만 영향을 미칩니다. 비급여 지급보험금을 연 100만원 이상 청구를 하면 실비보험이 매년 갱신될 때 영향을 받게 됩니다. 다만 전체 실비보험이 아닌 전체 실비보험금 중에서 비급여 부분을 보장하는 "비급여 실손의료비 특약"의 보험료만 영향을 받는 것입니다.

그럼 전체 실비보험 중에서 비급여실손의료비 특약이 차지하는 비중은 얼마나 되는가? 그 비중은 전체 보험료의 50%~60% 정도에 해당을 하는 것 같습니다. 저 같은 경우에 4세대 실손의료보험으로 전환을 하면 월 보험료가 11,510원이 되는데, 그 중 제가 혹시 청구를 했을 경우에 영향을 받는 비급여실손의료비 특약은 6,868원으로 60% 정도에 해당을 합니다.

제가 위에 심장 관련된 수술로 2,700만원 넘게 병원비를 납입한 분의 영수증을 올려드렸습니다. 이 분은 전체 수술비의 아주 일부분은 271,645원만 비급여 의료비에 해당을 합니다. 이 해당 항목이 100만원 이상 청구가 되어야지만 내년 보험료 인상에 영향을 미친다고 보면 됩니다.

물론 케이스마다 다르겠지만 이 분의 경우에는 전체 의료비가 2,700만원이 나왔지만 4세대 실비를 가입해서 청구를 한다고 해도 내년 보험료 인상에는 아무런 영향이 없습니다. 왜냐하면 영향을 미치는 부분은 비급여 부분인데 이 분은 해당 부분에서 약 27만원만 의료비가 나왔기 때문입니다.

그런데 마치 병원비 많이 청구하면 보험료 많이 오른다는 식으로 알고 계신다면, 이런 케이스에서 병원비가 2,700만원이나 나와서 청구했으니 내년에 엄청 오르겠구나라고 과장하는 분들이 꼭 계십니다. 하지만 이 분은 내년 보험료 변동에 보험 청구 내역은 아무런 영향을 미치지 않습니다.

저는 4세대 실손의료보험으로 바꾸라고 주장을 하는 것은 아닙니다. 다만 바꾸든 안 바꾸든 잘 알고 결정하자는 것입니다. 말도 안 되게 보험사가 손해율이 높으니 무조건 유지를 해야 한다든지, 보험금 청구를 많이 하면 엄청 오른다는 등의 근거 없는 이유로 경제적으로 부담스러운 보험료로 이전 실손을 유지하는 분들이 저는 걱정이 될 뿐입니다.

진짜 병원을 밥 먹듯이 드나들고, 수액도 엄청 자주 맞고, 허리 등이 아파서 도수 치료도 많이 받고, 자주 가는 병원이 비급여 치료를 많이 하고, 매달 먹는 약값이 엄청 많아서 돌려받는 보험금을 생각하면 매달 납입하는 보험료가 아깝지 않다라는 분들은 유지를 하면 됩니다.

하지만 그렇지 않은 분들도 많이 계십니다. 매달 납입을 하는 높은 실손보험료가 엄청나게 부담스러운 분들도 많이 계십니다. 그런 분들은 나름대로의 계산을 통해서 전환 여부를 결정하시면 됩니다.

전환은 아무 때나 할 수 있습니다. 다만 6월 중에 하면 1년간은 보험료의 50%를 할인해 줍니다.

또한 지금은 분위기가 또 달라져서 보험사들이 4세대 의료실비보험으로 전환을 할 때에도 이것 저것 따져가면서 조건을 달기 시작했습니다. 작년이나 올해 초에는 전환을 한다면 거의 무조건적으로 해 줬는데, 지금은 이래서 일부만 해 주고, 저래서 한도를 잡는 등 조건들을 따지기 시작했습니다.

결국 전환은 언제든지 할 수 있겠지만 시간이 지날수록 마음처럼 편하게 4세대 실손보험으로 전환이 안 될 것 같습니다. 그러면 분명히 이전의 1~3세대 실손의료보험이 엄청 올라서 할 수 없이 전환을 하려는 분들 중에는 거절나는 사람도 생길 것이고, 그럼 울며 겨자먹듯이 그냥 유지를 해야하는 분들이 분명히 나올 것 같습니다.

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