“입원했는데 실손보험금을 받을 수 없대요"
금융생활 가이드
“본인부담상한액이 뭔가요?”
자녀가 사고를 당했어요. 병원에서 치료받고 있는데요. 병원비가 엄청나게 나왔지만, 실손보험이 있어서 안심하고 있었죠. 그런데 보험사에서 보험금을 지급할 수 없대요. 건강보험 본인부담상한액을 초과해서 보상할 수 없다고 하는데 무슨 말인지 잘 모르겠어요.
▶ “본인부담상한제를 알아두세요”
■ 내년에 의료비를 돌려받을 수도 있어요.
■ 그러면 실손보험금은 받을 수 없는데요.
■ 둘 다 받으면 초과 이익이 생기기 때문이에요.
의료비를 환급받을 수 있는지 확인해 보세요
우리나라에는 개인이 지출한 의료비가 일정액을 초과하면 국민건강보험에서 나머지를 대신 부담하는 제도가 있어요. ‘의료비 본인부담 상한제'예요. 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 만든 제도인데요.
초과분을 무조건 다 내 주는 건 아니에요. 개인이 부담하는 최대 금액이 소득에 따라 다르죠. 소득이 적을수록 상한액도 적은데요. 만약 상한액을 초과해 의료비를 지출했다면 이 초과분을 환급받을 수 있어요.
예를 들어 사연자님이 올해 병원비로 500만 원을 썼어요. 그런데 나의 본인부담상한액이 313만원(6~7분위)라면? 내년에 약 187만 원을 돌려받을 수 있죠. 올해의 소득은 내년이 되어야 정확히 알 수 있기 때문에, 올해 지출한 의료비는 이듬해 8월부터 돌려받을 수 있어요.
실손보험금을 받을 수 없는 이유는
실손보험에 가입하면 실제로 지불한 의료비를 보장받을 수 있는데요. 2024년 초, 본인부담상한제로 병원비를 돌려받았다면 이 초과분에 대해서는 보험금을 지급하지 않아도 된다는 대법원의 판결이 나왔어요. 즉, 본인부담 상한제로 병원비를 돌려받으면 실제로 손해를 본 게 아니니 보상에서 제외해야 한다는 것이죠.
예를 들어 볼게요. 병원비로 1,000만 원을 쓰고, 실손보험금으로 1,000만 원을 받았어요. 그리고 다음 해에 공단에서 200만 원을 환급받으면? 결과적으로 약 200만 원의 초과 이익이 생기죠. 그러니 이렇게 하면 손해를 보장한다는 보험의 원칙이 어긋난다는 거예요.
그래서 보험사에서 가입자의 의료비가 최대 상한액에 도달하면 보험금을 지급하지 않기도 하는데요. 물론 가입자가 나중에 본인부담 상한제를 이용해 환급받는 걸 예상하고 보험금을 지급하지 않는다면 분쟁의 소지가 있지만, 결과적으로 받을 수 없는 보험금이에요.
환급, 많이 받고 싶다면?
치료를 받는 대상이 미성년자라면 건강보험료를 직접 내지 않는 피부양자일 텐데요. 피부양자의 본인부담금 상한액은 부양자의 소득에 따라 정해져요. 즉, 사연자님의 자녀가 1년 동안 내야 하는 최대 의료비는 사연자님의 소득에 따라 다르죠.
만약 부부가 맞벌이해서 두 분 다 직장가입자로 건강보험에 가입된 상태라면 자녀를 누구의 피부양자로 할지 선택할 수 있는데요. 소득이 적은 분을 선택하면 상한액이 낮아 환급받기 유리할 수 있죠. 다만 소득에는 구간이 있기 때문에 부부의 소득이 달라도 같은 구간에 있다면 마찬가지일 거예요.
• 행복자산관리연구소 김현우 소장과 함께 만든 콘텐츠입니다.
